3  讨论

　　NIDEK OPD-Scan使用了红外线来探测瞳孔的边界从而得出瞳孔的大小，并且它能够自动计算出瞳孔中心与共轴角膜反光点之间的距离和轴向。系统采用红外线来照射眼部时，因为瞳孔对红外线的反射性低，虹膜对红外线的反射性较高，所拍摄的图片中瞳孔与虹膜的亮度有较大的差异，因而较易辨认瞳孔的轮廓。系统所探测到的共轴角膜反光点为注视光源通过角膜前表面形成的像（即Purkinje I像），最接近于视轴在角膜上的交点，有研究[1]指出视轴位于入瞳中心鼻侧（0.34±0.20）mm，在共轴角膜反光点颞侧（0.02±0.17）mm。

　　本研究得出，以共轴角膜反光点为中心，间视下瞳孔中心的位置相对于明视下的而言，向颞下方移位的比例最大，左右眼均在75%左右，没有发现任何一例的瞳孔中心向鼻上方移位，表明瞳孔大小变化时各方向的改变并非均匀一致（非同心圆式改变）。Yang等[5]和Camellin等[6]都发现瞳孔中心从明视变化到间视状态后主要向颞侧移位，前者幅度为（0.130±0.070）mm，后者幅度为0.086 mm（近视眼）和0.095 mm（远视眼）。Yang等[5]猜测角巩缘是一个固定不变的参照物，所以他们以角膜几何中心作为零点来计算瞳孔中心和Purkinje I像的位置，但在不同照明条件下所测量的角膜直径会有1%的误差，根据Yang等[5]所提供的角膜直径的平均值12.23 mm，那么误差是0.12 mm，与其研究中明视变化到暗视的瞳孔中心的移位十分接近，可以说这样的测量误差能够影响到研究结果的可靠性。Erdem等[7]也采用了NIDEK OPD-Scan来研究瞳孔中心的变化，并将左右眼合并进行分析。他们发现以共轴角膜反光点为坐标零点，瞳孔中心从明视变化到间视后向颞下方移位，幅度为（0.084±0.069）mm。为避免因眼别不同引起的分析误差，本研究将左右眼分开分析，但结果得出左右眼的瞳孔移位无差异，右眼为0.13（0.09～0.20）mm，左眼为0.13（0.09～0.19）mm，比Erdem等[7]所得到的数值较高。此种结果的差异可由测量对象的数量及人种不同引起。

　　本研究还将瞳孔中心的移位与瞳孔大小的变化作了相关分析，得出两者为正相关，说明瞳孔变化越大，瞳孔中心的移位就越大。切削角膜前，准分子激光切削仪眼球跟踪系统先将切削中心对准瞳孔中央，再根据术前或术中检查结果作相应移心，从而将切削中心移到共轴角膜反光点。在切削时，激光系统会识别并跟踪瞳孔中心，而实际的切削中心的位置是由当时瞳孔中心与前面的移心所共同决定的。对于瞳孔中心和共轴角膜反光点重合的眼睛来说，以瞳孔中心为切削中心不会对切削结果产生负面影响，但如果两者距离较大，那么如果还以瞳孔中心为切削中心，很有可能会造成视觉质量的下降（尤其是在低照明环境中）。另一方面，如果角膜切削过程中和测量过程中所采用的照明亮度有较大的区别，特别是对于像差或地形图引导的病例，虽然术中根据测量结果进行了移心，但由于瞳孔中心本身的移位，术后发生偏心的几率也会增加。因此，以共轴角膜反光点为切削中心，且保持术中切削照明度和术前测量照明度一致是较为理想的方法，为此，我们可以将术前检测到的瞳孔大小导入手术软件中，结合切削前由眼球跟踪器探测到的瞳孔大小，由切削仪自动识别并控制术中照明来达到目的。目前已有iVIS准分子激光矫正系统（Ligi，Taranto，Italy）具备了这样的条件，但是因为像差的测量必须在暗环境中进行，因此像差引导的病例如何避免偏心切削是一个需要进一步解决的问题。王铮等[8]曾做过相关的研究，得出在手术中根据散瞳前后瞳孔中心偏移量进行切削区中心调整后，彗差的矫正效果有提高。

　　综上所述，明视环境变化为间视环境后，瞳孔直径变大的同时，瞳孔中心也会随之发生改变，主要向颞下方向移位。在以共轴角膜反光点为切削中心的角膜屈光手术中，必须注意术中的瞳孔大小是否与术前测量的一致，以确保实际的移心量和预计的相符合。

　　【参考文献】

　　[1] Pande M,Hillman JS.Optical zone centration in keratore- fractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxiallysightedcorneal reflex, or geometric corneal center?[J].Ophthalmology, 1993,100(8):1230-1237.

　　[2] Terrell J, Bechara SJ, Nesburn A, et al. The effect of globefixation on ablation zone centration in photorefractivekeratectomy[J]. Am J Ophthalmol, 1995,119(5):612-619.

　　[3] Nepomuceno RL, Boxer Wachler BS, Kim JM, et al. Laser insitu keratomileusis for hyperopia with the LADARVision4000 with centration on the coaxially sighted corneal lightreflex[J].J Cataract Refract Surg, 2004,30(6):1281-1286.

　　[4] Chan CC, Boxer Wachler BS. Centration analysis of abla-tion over the coaxial corneal light reflex for hyperopicLASIK[J]. J Refract Surg,2006,22(5):467-471.

　　[5] Yang Y, Thompson K, Burns SA. Pupil location undermesopic, photopic, and pharmacologically dilated conditions[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2002,43(7):2508-2512.

　　[6] Camellin M, Gambino F, Casaro S. Measurement of the spa-tial shift of the pupil center[J]. J Cataract Refract Surg,2005,31(9):1719-1721.

　　[7] Erdem U, Muftuoglu O, Gundogan FC, et al. Pupil centershift relative to the coaxially sighted corneal light reflexunder natural and pharmacologically dilated conditions[J]. JRefract Surg, 2008,24(5):530-538.

　　[8] 王铮,杨斌,黄肖虹,等.散瞳前后瞳孔中心偏移对波前引导准分子激光原位角膜磨镶术手术的影响[J].中华眼科杂志,2005,41(1):24-26.

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