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3讨论
LASIK是在准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）基础上发展起来的一种新的治疗屈光不正的手术方法。由于手术的部位在角膜瓣下的基质层进行，既保持了角膜的完整性又避免了角膜上皮下混浊的发生，因而疗效优于PRK［5,6］。然而，LASIK同样给我们带来许多新的问题。
3.1术中并发症主要与角膜瓣的制作有关,本组术中并发症以角膜血管翳出血最为常见，角膜缘出血主要发生在那些角膜缘有新生血管以及角膜直径较小或术前长期戴角膜接触镜者。我们使用角膜刀的吸引环最小直径是8.5 mm，易出现角膜瓣偏大及不能避开角膜血管翳的现象。因此，起瓣时略偏鼻下侧，可减少此并发症发生。角膜层间异物残留多系术中冲洗不充分、刀片重复使用、刀头不洁净等引起，残留物中以结膜囊脂质、棉丝纤维、血液、睫毛、新刀片上金属碎屑等为主，手术室使用净化空气、术中用不含棉丝的敷料、瓣下彻底冲洗可以完全避免此类并发症的发生。角膜瓣游离是由于扁平角膜，角膜曲率小(＜40D)，角膜直径偏小，手术时应注意观察进刀情况，见蒂形成充分时可以选择主动停刀，同时避免角膜与刀架粘连造成回刀时将蒂扯断，正确安装角膜切割刀停止器可避免机械方面因素造成的游离瓣。大多角膜切开时在行进中遇到阻力而卡刀，如患者眼球突然转动，睑裂小或眼窝深而易导致角膜瓣偏位和角膜瓣形成不全，使开睑器阻碍刀头前进，睫毛、脂质、棉丝纤维等异物进入刀头，刀片的重复使用等。防治措施为：消除患者紧张情绪后，充分暴露眼球，嘱患者固视及放松；确保负压吸引充分的前提下，依据角膜个体差异调整板层刀的厚度和环的直径；术前充分清洗刀具，尤其是轨道及齿轮的缝隙处；随时在显微镜下检查刀刃平整程度，做到1例患者1个刀片；刀启动前检查轨道上有无异物阻挡。假性吸引系多次启动负压致球结膜水肿，松弛的球结膜被吸住，堵住了吸引孔，但实际眼压未达65 mmHg，此时应放弃手术，决不可放置刀头，否则可造成多种术中并发症，如游离角膜瓣、小角膜瓣、不完全瓣等。本组在进行激光手术过程中因为激光能量波动太大,有3次发生术中激光发射停止，遇到这种情况时要进行能量测试并且打板通过后可以继续手术,但要注意实际打在角膜上的时间应和设计值相同，即第2次打板通过后重新开始激光治疗程序,但开始时应将激光打在纱布上,等到激光进行到上一次停止的时间,再将激光打在角膜上,这样并不影响手术效果。
3.2术后并发症（1）干眼症最为常见，占79.66％，其发生机制可能与下列因素有关：制作角膜瓣时角膜中央神经纤维被切断，使角膜知觉降低，反之又使泪液分泌减少；角膜上皮细胞受损，泪膜功能受损；负压环损伤结膜杯状细胞，影响泪膜的粘液层分泌。应用人工泪液，至少1次/2 h。干眼症发生率高但无法预防其发生，因此，如术前确诊干眼症者应慎行LASIK。（2）层间沙漠反应又称层间弥散性角膜炎，多在术后早期出现，为非感染性炎症，患者常出现轻度刺激症状并感视物模糊，发生机制还不十分清楚，很可能为手术过程中消毒液、睑板腺分泌物、消毒锅水池中的抗原或毒素进入层间引起的急性非特异性过敏性或毒性反应［7］。因此术前应充分冲洗结膜囊，清洁手术器械及有关容器，术后充分冲洗层间。（3）角膜瓣下上皮植入或角膜上皮内生，多发生于术后1～2个月内。Mathew等［8］报道此并发症发生率为2%～10%。上皮内生局限于角膜瓣边缘2 mm内，如可自限则不需处理，如呈匍行性发展进入视区，应及时掀开角膜瓣，刮除基质床及基质面增生的物质，冲洗层面，对于此并发症应该做到早发现、早治疗。（4）瓣形成不理想，预防措施为提高手术技巧，减少发生率。（5）多数眩光症状产生的原因与瞳孔的大小有关，在光线暗的情况下，瞳孔较大，超出了激光切削直径，且切削边缘交界处存在不光滑的光学界面，使角膜产生不同方向的折光产生像差，造成眩光。预防措施为在保留安全角膜厚度的同时，尽量扩大激光切削区；自然光线下瞳孔＞5 mm且有特殊要求如夜间驾车的患者可选择个体化切削。（6）欠矫与过矫发生的主要原因为术中基质面暴露时间过长，角膜基质层脱水，从而实际切削的深度超过预期的深度，导致过矫。准分子激光能量的不稳定性，偏低导致欠矫，偏高则导致过矫；个体角膜生物特性的差异使手术难以准确预测；激光切削前完全吸干基质表面过多的水分可预防欠矫。过矫的预防要尽量缩短手术时间，熟练操作及患者的良好配合都是必须的。综上所述, LASIK 治疗近视虽然安全有效，手术克服了PRK 的主要不足，而且随着激光手术等设备和技术的不断改进手术并发症发生率逐渐下降［9］,但还存在许多并发症且后果非常严重，如角膜瓣自融、钮扣瓣、继发性圆锥角膜等，继发性圆锥角膜是LASIK术后严重的角膜并发症，发生的原因有术前已经存在亚临床圆锥角膜状态和LASIK术后继发的圆锥角膜，因而术中角膜基质床保留足够的安全厚度是非常重要的。目前认为其安全厚度应不低于250 μm甚至更高为好。LASIK术后继发的圆锥角膜是一个多因素作用的结果，术前的详细检查、分析及谨慎的临床观察是非常重要的。在并发症中以角膜瓣引起的最为常见，因此要求术者对其并发症要有充分的认识，熟练掌握机器的性能,严格加强技能训练,提高手术技巧,完善手术设计及严格掌握手术指征,对术中、术后出现的各种问题及时采取有效的处理措施,必将明显减少和预防各种并发症的发生。
【参考文献】
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［7］Howard V. Prevention and management of microkeratomerelated laser situ keratomileusis complications［J］. Refract Surg, 2000,16(suppl):226229.
［8］Mathew YW, Robert KM. Epithelial ingrowth after laser in situ keratolensis［J］. Am J Ophthalmol, 2000,129(6):746751.
［9］Simth RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis, a new syndrom in lamellar refractive surgery［J］. Ophthalmoloty, 1998,105(9):17211726. 上一页 [1] [2] |
