2.3  眼底荧光造影(FFA)  视网膜分支静脉阻塞患者,早期视盘及中央静脉可见大量荧光渗漏,静脉迁曲、增粗,黄斑区及周围血管有荧光渗漏,到中晚期渗漏更为显著,黄斑区也出现花瓣样荧光渗漏及弥漫渗漏。TA治疗后早期视盘及中央静脉渗漏较前有明显改善,静脉迂曲、增粗、阻塞较前减少,黄斑区及周围血管荧光渗漏减少或全无。中晚期黄斑区未出现花瓣样荧光渗漏及弥漫性渗漏。

　　2.4  并发症  眼压升高：本组患者治疗前眼压10 ～19mmHg,平均(14.60±2.50) mmHg,治疗后1、3、6月的眼压分别为(15.95±4.30) mmHg、(16.57±5.17) mmHg、(15.63±6.18) mmHg,最高达32mmHg。31只眼球后注射TA后1、3、6月分别有3眼(9.6%)、7眼(22.5%)和2眼(6.4%)眼压增高,经局部应用降眼压药物后均能控制。球后注射TA后各时间段眼压与治疗前相比统计学上差异无显著性(t1m=1.875,t3m=1.916,t6m=1.863,t0.05,30=2.042,Ｐ＞0.05),随访期间未发现青光眼患者。其它并发症:随访期间1例球周出血，未发现白内障、视网膜脱离、玻璃出血。

　　3  讨论
    　　
　　视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是比较常见的眼底血管病。而黄斑水肿是视网膜静脉阻塞最常见的并发症，也是本病视力降低的主要原因之一，发病率在30%-66%之间。尽管许多RVO 患者的黄斑水肿可在3～4 个月自行吸收，但是严重的黄斑水肿很难自行吸收，严重威胁视力。本组患者均为严重的黄斑水肿，OCT显示黄斑区视网膜厚度均超过450μm，有的患者甚至超过900μm，这就需要积极治疗。对于黄斑水肿的治疗存在多种疗法，如黄斑格栅样光凝、玻璃体腔曲安奈德注射（intravitrealtriamcinolone　acetonide，IVTA）、动静脉鞘膜切开术等，但迄今为止尚无特殊有效的治疗。
    　　
　　曲安奈德是一种非水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素,为白色或类白色结晶状粉末。该药微溶于乙醇和氯仿,难溶于水。药物作用半衰期为76～635小时,其难溶于水的特性使其在局部用药时吸收缓慢,作用可维持2～3周甚至更长时间。它作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性等,有很强的抗炎作用,还降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用等,从而减轻效应期的免疫性炎症反应。因此用它治疗各种病变所致的黄斑水肿,如:糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变［2］等显示出良好的临床效果。近年来玻璃体内注射糖皮质激素治疗黄斑水肿取得了一定疗效［3］。很多的报道显示玻璃体内注射TA对治疗眼内的新生血管性、炎症性及水肿性疾病有良好的效果和前景，而被用于玻璃体内注射治疗黄斑水肿国外已有较多成功的报道［4］。但玻璃体内注射TA治疗黄斑水肿是一种侵入性治疗方式,技术操作和药物毒副作用是引起并发症的两个主要方面。药物毒副作用引起的并发症主要为眼压升高、晶状体混浊、假性眼内炎;与操作有关的并发症为眼内感染、玻璃体积血。感染性眼内炎是玻璃体内注射TA最严重的并发症,如处理不及时,将会导致视力完全丧失。Moshfeghi等［5］对美国7个治疗中心接受TA注射的922眼次进行统计,感染性眼内炎的发病率为0.87%。
    　　
　　本组病例通过TA球后注射，观察球外应用中长效糖皮质激素的临床疗效。结果显示,黄斑水肿在球后注射40 mg TA后水肿有明显改善,注药后1个月BRVO组黄斑中心厚度由582μm下降至329μm,平均下降43.4%。而与之相对应的视力除4只眼远视力无明显改善外,其余27只眼均有明显提高，其平均视力由注药前的0.11，至注药6个月后上升为0.65。这一治疗效果说明球后注射TA可起到与玻璃体腔内注射类似的效应，同时认为被吸收的TA可能与减轻血视网膜屏障的破坏、非特异性地抑制花生四烯酸通路或下调血管内皮生长因子等机制有关［6］。
    　　
　　TA球后注射也可能出现与玻璃体内注射类似的副作用如眼压升高,白内障，视网膜脱离,感染和视网膜毒性反应，出血等。在约三分之一的正常人群中,眼压增高是全身或局部使用糖皮质激素后常见的副作用［7］。本研究在TA球后注射后1、3、6月随访眼压情况，31只眼球后注射TA后1、3、6月分别有3眼(9.6%)、7眼(22.5%)和2眼(6.4%)眼压增高,多为糖皮质激素依赖性高眼压,并且大多数患者无自觉症状。因此,患者定期随诊测量眼压非常必要。所有高眼压患者不需全身用药,一般局部应用降眼压药物治疗眼压均可恢复至正常范围。本研究中未发现白内障、视网膜脱离及眼内炎等并发症。此外，TA治疗黄斑水肿虽短期内具有一定治疗效果,可减轻黄斑水肿,提高视力;但六个月后易复发，需要重复治疗。本组中有2例6个月内复发需要再次治疗，对于球后注射TA黄斑水肿复发的患者可以再次行玻璃体腔内注药，减少多次玻璃体腔注射带来的并发症。
    　　
　　尽管球后注射TA也有诸多并发症之可能，但通过我们的临床观察认为球后注射TA可同样起到治疗黄斑水肿的目的；其简单易操作性使手术医生能很大程度上减少操作的并发症，并具有可重复多次操作的优点。虽然如此，曲安奈德的药理作用决定了其应用的局限性，所以临床运用还需谨慎,严格掌握适应证。

　　【参考文献】

　　［１］ 凌运兰，刘 杏，郑小平.应用光学相干断层成像术测量正常人黄斑视网膜厚度的初步研究［J］.眼科学报，2000，16（2）：87～90.

　　［2］ Martidis A,Duker JS,Greenberg PB,et al.Intravitreal triam-cinolone for refractory diabetic macular edema.Ophthalmology,2002，109:920～927.

　　［3］ 姚 毅,姜 荔,陈伟民,等.糖尿病黄斑水肿的治疗进展［J］.中华眼底病杂志,2003，19:198～200.

　　［4］ Park CH,Jaffe GL,Fekrat S.Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion［J］.Am J Ophthalmol,2003，136:419～425.

　　［5］ Moshfeghi DM,Kaiser PK,Bakri SJ,Presumed sterile endophthalmitis following intrvitreal triamcinolone acetonide injection［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2005，36:24～29.

　　［6］ Martidis A,Duker JS,Greenberg PB,et al.Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema［J］.Ophthalmology,2002，109:920～927.

　　［7］ Schwartz JT,Reuling FH,Feinleib M,et al.Twin study on ocular pressure after topical dexamethasone［J］.1.Frequency distribution of pressure response.Am J Ophthalmol,1973，76:126～136.

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