作者：刘剑萍 作者单位：（434100）中国湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院眼科
【摘要】 探索危险眼白内障手术的视力提高与有效控制并发症发生的技术与方法。方法： 47例独眼危险眼（合并其他致盲因素）的白内障患者。行超声乳化术中引入软壳技术，保护角膜，提供良好视野，以减少及减轻手术损伤，防止并发症发生，并观察比较手术前后视力的改善情况及并发症发生情况；分析软壳技术在上述环节中的作用与价值。结果：使用该技术后，不仅视力大为提高（P<0.01），而且与未使用该技术的超声乳化手术视力改善比较具有统计学差异（P<0.05），本组病例几乎没有并发症发生。结论：该技术的使用大大提高了视力，减少了并发症，该技术的使用对手术效果，控制手术质量有重要意义。
【关键词】 白内障手术 危险眼 软壳技术 视力程度
0引言
独眼是指另眼已盲或近已盲且视力恢复无望情况下的单眼（unque eye）[1]，由于患者仅有1眼有治疗改善的希望，手术成败关系重大，特别是合并有角膜内皮细胞数量减少、质量差及有眼科手术病史和不同程度视野损害的患者，如抗青光眼手术、角膜手术、视网膜脱离复位的独眼白内障患者，在行超声乳化手术时，术中并发症多，手术风险大，预后凶险被称“危险眼” [2]。本文根据DuoVisc粘弹系统的特点，在超声乳化过程中辅助使用软壳技术，经过近3a的观察，收到了良好的效果，现初步报道如下。
1对象和方法
1.1对象
本组收集我院2001/2006期间患者共47例，其中男22例，女25例，年龄19～78（平均54.8）岁。所有患者均为独眼，除患白内障以外，均合并另一种致盲性眼病（表1）。本组患者对侧视力均无光感。47例患者入院时均拟使用软壳技术行白内障超声乳化+人工晶状体植入术，术前行常规检查，所有患者均无全身状况下的手术禁忌。瞳孔检查：有36例瞳孔后粘连伴有虹膜节段性萎缩不同程度的瞳孔区膜状物；晶状体检查：皮质混浊8例，前后囊膜完全混浊30例，后囊膜混浊7例，皮质核后囊膜混浊2例。另行角膜内皮计数，分析了解角膜内皮质量，超声波检查及超声生物显微镜检查等测术前视力。同期14例（14眼）同类型患者未使用软壳技术行超声乳化+人工晶状体植入术作为对照组（表2）。软壳技术中使用的是Alcon眼科产品有限公司生产的DuoVisc粘弹系统。DuoVisc由0.35mL Viscoat和0.4mL ProVisc组成。
1.2方法
用Alcaine行表面麻醉，从颞侧角膜缘作透明角膜隧道切口,将Viscoat注入前房瞳孔区中央,再将ProVisc注入Viscoat隆起下,使Viscoat顶住角膜内皮,在超声乳化手术刚开始时，将ProVisc从眼中吸出。此时在角膜内表面留下一层平滑的Viscoat保护层，并在人工晶状体植入之前，再将ProVisc注入囊袋内。然后将Viscoat注入ProVisc中央，使之在眼内由粘弹性外壳包裹中央软核而形成一定压力，这样就形成了一个适合手术操作的环境。最后将ProVisc与Viscoat从眼中吸出。球结膜下注入万古霉素，结膜囊涂眼膏。超声乳化部分与晶状体植入部分手术方法同该类手术的标准方式。术后观察视力恢复及并发症发生的情况，所有病例术后观察6mo～3a。
统计学处理：与未使用软壳技术的相似病例14眼行单纯超声乳化+后房人工晶状体植入术后的病例作视力对比分析。采用SPSS13.0软件分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1手术结果
47例患者手术过程顺利，无术中或术后并发症发生。术后角膜水肿不明显，随访6mo～3a无感染，无角膜内皮失代偿发生，无眼压增高现象发生。47例“危险眼”辅助软壳技术治疗术前术后视力对比（表1）。结果显示有高度显著性差异（P<0.01）。同类型患者14例在未使用软壳技术单纯行乳化晶状体+人工晶状体植入后视力的变化，手术前后视力的提高有高度显著性（P<0.01，表2）。两种不同的手术方法对视力提高的对比分析（表3），使用“软壳技术”后视力的提高有更明显的显著性。表147例（47眼）行Phaco+IOL及辅助软壳技术后术前术后视力对比（略）表2超声乳化+后房人工晶状体植入术治疗危险性独眼14例术后视力变化（略）表3辅助软壳技术使用与不使用情况下两组视力的比较（略）
3讨论
Arshinoff于1999年发表了其探索达10a之久的“软壳技术”[3]，有力地推动了粘弹手术的进步。经过改进，Duovisc又扩大了软壳技术的应用范围。Duovisc含有Viscoat和 ProVisc，前者属弥散性粘弹剂，含有40g/L硫酸软膏素和30g/L透明质酸钠。硫酸软膏素中的N—乙酰葡萄糖胺基硫酸化后使Viscoat带负电荷。它可吸附在含正电荷的角膜内表面。另外，透明质酸钠可与角膜内表面的相应受体结合产生吸附[4]，并且可消除超声乳化过程中形成了微小液泡[3]。 Duovisc为分子量较高，静态粘度达280000mPas的透明质酸钠，属内聚性粘弹剂，表面张力高，有高假塑性。
影响视力的关键性角膜因素在于曲率，透明度和规则性。我们在术中发现，在前房注入Duovisc粘弹剂形成软壳。在充填前房的同时，也保护了角膜的内皮曲率与规则性，从而保护了视力。这一点经本文术后的视力研究得以证实，使用软壳技术不仅使患者术后视力大为提高（表1），而且比未使用该技术的普通超声乳化+人工晶状体植入术式而提高的视力也有大幅度的增加（表3）。从这一点来说，我们认为使用粘弹剂的软壳技术的确是为角膜进行了有效的保护。软壳技术在超声乳化中应得到广泛的使用。值得一提的是：本次病例均为高危性病例。一方面是由于患者对独眼的格外重视，另一方面是手术效果往往难以另人满意。在本组病例中我们使用“软壳技术”所获得的良好视力效果。从另一方面来讲，说明我们在以前的手术中对角膜未能作到有效的保护。本组中有一例患者术后视力下降，并不是因为角膜因素，而是其视网膜变性所致。
从理论上来讲，由于Viscoat具有较好的弥散性，在手术过程中若不彻底清除，残留的Viscoat存在术后引起轻度眼压升高的可能，我们在术中采用Twocomprtment技术，术后无眼压升高的现象发生，说明我们掌握的抽吸方法是正确的。刘麟娟等47例危险性独眼患者行白内障摘除术或超声乳化+人工晶状体植入术后发现[1]8例有不同程度水肿；4例术前有瞳孔变形和虹膜粘连的患者，术后出现了不同程度的虹膜炎；有2例原发性闭角型青光眼患者术中出现后囊膜破裂。在本组病例中有类似的患者，手术后无1例并发症发生，说明粘弹剂在消除炎症，术中维持较好的手术视野有一定的作用，后者包括支撑形成前房空间，消除液泡，使瞳孔处于散大状态，有效止血等。
由于本组病例有多种致盲性眼病同时存在，再加上独眼患者对视力复明要求迫切。因此，在术前行详尽的检查，认真分析病例，运用软壳技术时使用合适的粘弹剂，并制定全面有个性手术方案也是使用软壳技术中应认真关注的。
【参考文献】
1刘麟娟,袁红,王明举.独眼白内障手术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志 2005;27(10):740741
2张振平,郑丹莹,李保珍.“危险眼”白内障超声乳化术.中国实用眼科杂志 2001;19(5):380381
3 Arshinoft SA. Dispersivecohesive Viscoelastic softshell technique. J Cataract Refract Surg1999;25:167173 |
