作者：刘鹏程 邹海东

　　关键词  视网膜脱离；人工晶体植入；眼科手术

　　人工晶体植入后的人工晶体眼视网膜脱离（Pseudophakic Retinal Detachment  PPRD）是一类特殊的视网膜脱离（Retinal detachment  RD），二者起病急、病变重、诊疗困难、预后差。近年来，随着老龄化人口数量的增加，白内障手术的大量开展，随之PPRD患者亦不断增加，现将2003―2006年我们治疗的89例95眼 PPRD报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  89例95眼均为上海市第一人民医院PPRD患者。男48例51眼，女41例44眼；右50眼，左45眼(其中双眼6例)。年龄12～82岁，平均56.3岁，其中>45岁68眼。并发青光眼4例，有糖尿病史16例，马凡综合征2例，人工晶体脱位12例。人工晶体植入原因：老年性白内障72眼，先天性白内障9眼，并发性白内障8例，外伤后摘除（包括穿孔伤，球内异物）6眼。晶体摘除方式：ECCE 36眼，PHACO 59眼。人工晶体类型：后房型93例，前房型2例。本组病例中，既往有视网膜脱离病史10眼，ECCE或PHACO术中、术后后囊膜破裂、玻璃体脱出23眼，术后人工晶体移位严重影响视力6眼，其中二次植入6眼。白内障术后因后发障行Nd:YAG激光囊膜切开术22眼。PPRD白内障术后到发生RD时间平均为13.1个月，最短发病时间为15d，最长为11年。患者入院主诉为眼前固定黑影遮挡、闪光感和视物模糊不清，共90眼，在常规白内障术后随访中发现5眼。晶体摘除前为远视或正视13眼，0~-3D低度近视23眼，-4D~6D中度近视15眼，-6D以上高度近视43眼。入院检查：视力：无光感2眼；<0.01，44眼；0.01~0.04，19眼；0.05~0.09，11眼；0.1～0.2，12眼；0.3以上7眼。眼压2～36mmHg，平均8.9mmHg。PVR分级：A、B级共39眼；C级53眼；D级3眼。视网膜变性：有格子样、霜样等变性72眼；囊样变性13眼；陈旧性视网膜脱离21眼；视网膜脱离并发脉络膜脱离22眼。患者视网膜裂孔情况,无玻璃体后脱离45眼，部分脱离36眼，完全脱离14眼。裂孔数目无明确孔13眼，1个裂孔48眼，2个裂孔20眼，3个以上裂孔14眼。裂孔≤1PD 85眼，>1PD 53眼。所发现视网膜裂孔中以马蹄孔多见，约65.3％。

　　1.2  治疗方法  患者入院后详细询问病史，了解既往手术史以及全身情况，常规视力、三面镜、眼底镜、B超检查，了解网膜裂孔以及玻璃体、视网膜情况。因手术条件差或患者拒绝手术7眼，手术方案主要有二种：1）巩膜外手术45眼。主要为直视下冷凝裂孔、环扎加压、放液、注气40眼，主要为PVR A和B级，为周边孔和无玻璃体牵引的视网膜裂孔，以及少部分PVR C级的RD患者。术中于视网膜裂孔、变性区及可疑处冷凝，眼外环扎、加压，视网膜下液少、眼压低者不放液，术毕眼压极低者眼内注入适量消毒空气以维持眼压。2）玻璃体手术结合巩膜手术43眼。应用于裂孔不明确或曾有巩膜外手术史术后未愈或PVR C级、D级，有玻璃体牵引的后极孔的RD患者。经典三切口行玻璃体切割，术中尽量切除浓缩增殖的玻璃体，钩膜、剥膜，松解玻璃体视网膜粘连，解除视网膜之间粘连，气液交换后注入95%浓度的C3F8气体0.5~1.0ml，部分眼联合环扎、加压，术中结合眼内、外冷凝或眼内光凝、电凝封孔。术后根据裂孔位置及眼底变化采用特殊体位，观察期间气体量不足再补气，先放出玻璃体内液体后注入50%C3F8 2.4～4.5ml，气体填充失败的病例行气体－硅油交换术，改用硅油填充14眼。并发脉络膜脱离的患者经扩瞳、全身及眼局部激素治疗，详细检查，明确眼内情况，尽早手术，术后继续激素治疗。

　　2  结果

　　88眼一次手术成功64眼，占71.7%，其中巩膜手术45眼，玻璃体手术43眼，出院时视网膜复位83眼（94.3%）,5眼未愈。手术并发症：眼压升高33眼，角膜水肿34眼，视网膜皱褶、黄斑前膜12眼，脉络膜脱离16眼，眼内出血3眼，人工晶体移位2眼，虹膜新生血管2眼，眼球萎缩2眼。出院时视力：2眼无光感，23眼光感、手动、指数，16眼0.01~0.04，18眼0.05~0.09，20眼0.1~0.2，9眼0.3以上。痊愈病例视力与术前视力相比明显提高。

　　3  讨论

　　视网膜脱离是白内障术后严重的并发症之一，这与白内障手术方式及操作技巧有关。本组患者中，PPRD的比例逐年增加，这与近年来白内障手术方式的快速发展相吻合。

　　3．1  发病率  RD在人群中的发生率为8/10万~10/10万，晶体摘除后RD发生率高达1%。PPRD的发生率在0.70%~0.93%之间［1］。高度近视眼透明晶体摘除后RD发生率相当高［2］，高达8.1%。 本研究显示男性、高度近视、后囊膜破裂、玻璃体脱出等为PPRD的高发因素。

　　3．2  发病机制

　　3．2．1  裂孔形成  手术摘除晶体后，眼内容减少，玻璃体腔容积相对增大，玻璃体的活动度扩大、位置前移，对玻璃体基础部和视网膜玻璃体粘连处产生牵拉而导致裂孔产生。视网膜上原有的变性、干孔，如常见于锯齿缘的囊变、小孔也参与了PPRD的发生。

　　3．2．2  玻璃体变化  白内障手术引起囊膜不完整，玻璃体透明质酸脱失，导致玻璃体的成分和结构不稳定而产生液化，另外白内障术中眼内出血，术后反复葡萄膜炎，人工晶体在睫状沟长期刺激葡萄膜、引起葡萄膜反应，进一步加重玻璃体变化，也将诱发RD［3］。液化玻璃体进入视网膜裂孔下，则导致视网膜脱离。

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