【摘要】 光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)是近年来发展较为迅速，应用趋于广泛的一种辅助检查技术，目前在眼科领域尤其是眼底黄斑病变的检查中非常重要。我们对其在黄斑裂孔、特发性黄斑前膜、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、近视性黄斑病变、黄斑水肿和年龄相关性黄斑变性等疾病中临床表现及诊断意义进行了综述。
【关键词】 光学相干断层成像;黄斑病变
Diagnostic value of optical coherence tomography in macular lesions
MingXia Ji, Hui Peng
Foundation item: Key Laboratory of Ophthalmology of Chongqing, China(No. CSTC，2008CA5003)
Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing
Key Laboratory of Ophthalmology, Chongqing 400016, China
AbstractOptical coherence tomography(OCT)has been widely used in recent years in the diagnosis of many ocular disorders. Especially, OCT plays an unparallel role in assessing the foveal structure of various macular lesions. We reviewed OCT appearance in idiopathic macular hole, macular epiretinal membrane, central serous chorioretinopathy, ocular edema, and agerelated macular degeneration.
KEYWORDS: optical coherence tomography; macular lesions
0引言
光学相干断层成像OCT是一种根据光的干涉现象设计而成的活体成像技术。自从1991年在美国麻省理工学院被发明，一直以飞快的速度发展[1]。它具有高分辨率、高灵敏度、客观定量、非接触、无损伤和可重复等诸多优点，已广泛地应用于临床。它在显示活体眼内结构的断层图像尤其在分辨各层位置和结构方面具有不可替代的优势。OCT能够精确的检查各种黄斑病变，特别是在疾病早期有明显的优势。它主要被运用于检测眼底各部位的结构异常如新生血管生成、黄斑部位的出血、黄斑裂孔、神经纤维层的厚度和视神经的杯盘比等并精确计算量化。可以在手术前和术后分别进行检查，对手术疗效检测方面也起着重要作用[2]。随着第四代OCT技术改进，更有三维OCT等出现，为精确的显示眼睛从外到内的精密结构，为眼底病变患者及眼科医师[3]都带来帮助。黄斑病变直接影响中心视力，甚至造成不可逆视力下降，视物失真，危害大，是攻克眼底疾病中的难点。我们就OCT在常见的几种黄斑病变中的诊断治疗及疗效检测中的作用作一综述。
1 OCT在各种黄斑病变的表现
1.1黄斑裂孔
黄斑裂孔是指黄斑中心全层神经上皮缺失，最常见于老年女性，称为特发性黄斑裂孔(idiopathic macutar hole)。OCT对黄斑裂孔的检查具有特异性。刘武等[4]回顾性分析34例38眼特发性全层黄斑裂孔患者的OCT资料。测量水平位和垂直位的裂孔最小径、基底径和孔缘视网膜厚度(对应裂孔基底边缘的视网膜厚度)，并计算裂孔形态因子。分别按裂孔大小和孔缘视网膜脱离范围大小进行分组，对所测结果进行统计学分析得出特发性黄斑裂孔为非圆形，水平径大于垂直径。孔缘视网膜厚度具有均一性，但是大裂孔者较厚。裂孔形态因子不明显受裂孔直径和孔缘视网膜脱离范围大小的影响，有可能作为一个相对独立的形态学参数用于手术预后的判断。由此可知，由于OCT的精确测量，可以得到更多的有用数据，使预后的提前判断成为可能。
1.2特发性黄斑前膜
戴荣平等[5]应用3DOCT观察特发性黄斑前膜118例136眼，分析中心凹形态、中心凹厚度、感光细胞(IS/OS)情况及与视力的关系。结果在136眼中, 板层裂孔者18眼, 假性黄斑裂孔者19眼, 囊肿者7眼, 弥漫水肿者57眼,中心凹正常者35眼。弥漫水肿组的视力为0.48±0.28, 明显低于中心凹正常组的视力0.75±0.27，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。感光细胞完整组的中心凹厚度为276±96μm, 不完整组为467±172μm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 感光细胞完整组的视力为0.64±0.28, 不完整组的为0.30±0.20，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。得出3DOCT能提供更多的特发性黄斑前膜中心凹形态的信息, 感光细胞完整患者的视力明显好于不完整者的结论。
1.3中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)多发生于中青年，男性多于女性。患者突然出现单眼视力轻度下降，视物变暗或色调变黄、变形、小视，并有中央相对暗区。CSC的病理特点为后极部类圆形区视网膜神经上皮下透明液体积聚。李海燕等[6]对34例患者行OCT检查发现：发病期CSC患者OCT表现为累及黄斑中心凹的视网膜神经上皮层的脱离、水肿。恢复期OCT表现为神经上皮层下液体完全吸收, 部分患者黄斑区可观察到外界膜及内外节连接, 部分患者黄斑中心凹厚度变薄, 外界膜及内外节连接消失。CSC患者预后视力与发病期神经上皮层脱离范围、黄斑中心凹厚度呈负相关(r=0.402，0.485，0.360;P<0.05)。恢复期CSC患者双眼的黄斑中心凹厚度与视力均有明显差异(P<0.05); 患眼的预后视力与黄斑中心凹的厚度存在明显的正相关(Spearman r=0.48，P<0.05)。外界膜及内外节连接存在的患眼视力好于内外节连接消失的患眼视力(P<0.05)。结论: CSC患者神经上皮层脱离范围、黄斑中心凹厚度和外界膜及内外节连接均可能影响视力的预后; 高分辨率的OCT能在CSC患眼上获得类似于眼组织病理学改变的影像。
1.4近视性黄斑病变
孟晓红等[7]对21例36只高度近视眼，以及对照组11例21眼为无主诉症状的高度近视患者进行OCT检查，发现有主诉症状组：主要表现为黄斑裂孔2例2眼，玻璃体后脱离3例4眼，视网膜前膜2例2眼，视网膜劈裂2例3眼，黄斑区视网膜浅脱(局限性色素上皮脱离和局限性神经上皮层脱离)5例7眼，黄斑区CNV4例6眼，视网膜玻璃体粘连2例2眼，眼底后极部OCT扫描异常率为86.3%，未发现异常者2例4眼，黄斑区视网膜厚度变化以及矫正视力与黄斑区异常OCT表现直接相关。而眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查未发现异常改变者为14例22眼，异常率仅为26.3%。无主诉症状组：仅有1例1眼见黄斑颞侧视网膜前膜。因此，他们建议对高度近视患者定期采用OCT检测将有助于黄斑病变的早期诊断和选择手术方式以及随访。
1.5黄斑水肿
谢娟等[8]对50例正常对照者以及47例54眼经直接、间接检眼镜、三面镜及FFA诊断为黄斑水肿的患者进行OCT检查, 通过黄斑中心凹的水平或垂直方向线性扫描, 测量黄斑中心凹的厚度, 对比分析两组受检者的黄斑形态及中心凹厚度值, 根据形态学特点对黄斑水肿者的OCT图像进行分类并将其中心凹厚度与其最佳矫正视力进行相关分析。 结果：正常对照组与黄斑水肿组黄斑形态及中心凹厚度差异有显著性的意义。黄斑水肿患眼的OCT图像表现为3种特征,20眼表现为黄斑区视网膜海绵样肿胀,占37.1%;26眼表现为黄斑囊样水肿, 占48.1%; 8眼表现为浆液性视网膜神经上皮脱离, 占14.8%。黄斑水肿者黄斑中心凹厚度与其最佳矫正视力呈负相关(r=0.569，P=0.000)。结论：黄斑水肿的OCT图像主要包括视网膜海绵样肿胀、黄斑囊样水肿及神经上皮浆液性脱离。黄斑水肿患者的黄斑中心凹厚度明显增厚, 黄斑中心凹厚度越厚, 视力越差。刘清云等[9]尝试用OCT对糖尿病患者有临床意义黄斑水肿进行临床分型。分为五型: 弥漫性黄斑水肿占37.5%(39/104), 黄斑囊样水肿占20.2%(21/104),弥漫性黄斑水肿伴浆液性神经上皮层脱离占18.3%(19/104), 黄斑前膜伴神经上皮层水肿占13.5%(14/104), 后玻璃体牵引伴黄斑水肿10.6%(11/104); 另有黄斑前膜伴裂孔形成1例。 得出OCT对黄斑水肿(CSME)的诊断以及治疗后的随访有重要的价值, 是临床观察CSME必不可少的检查手段。
1.6年龄相关性黄斑病变
1.6.1概况
年龄相关性黄斑变性(AMD)是西方发达国家中≥50岁老年人致盲的主要原因。随着社会老龄化的进展，在我们发展中国家也越来越多。其主要分为两种类型，干性(又称为萎缩性)和湿性(又称为新生血管性)AMD。其中干性的主要表现在于黄斑部玻璃膜疣及地图状萎缩， 湿性主要以黄斑部新生血管生成及由此产生的出血等相关问题为主。 干性AMD约占其中的80%， 然而湿性AMD是致盲的主要原因[10]。本病的病因尚未明了，可能与遗传、先天性缺损、慢性光损害、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常以及心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关。Lowe[11]认为与种族(其中最重要的因素)、家族史、性别(其中女性较多)、紫外线暴露、吸烟以及肥胖有关。现大多数人认为本病可能是多种原因综合作用的结果，最新研究表明与炎症相关。它的主要表现为中心视力下降、视物变形和扭曲等，随着病情的发展，几乎很难逆转。预防是目前的主要措施。一项国外的含88974例的大样本人群(其中包括3203例老年性黄斑变性患者)的调查研究发现，摄入ω3脂肪酸及鱼肉可预防AMD的发生[12]。目前主要治疗方式为TTT, PDT, 玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)类药物、包括Lucenties，avastin等。各家报道抗VEGF类药物有一定效果。也有很多研究表明年龄相关性黄斑变性是一种复杂的疾病，可能有多种病因联合起作用，联合用药可能有协同作用，具体方法有2种或者3种联合。怎样联合以及联合用药的剂量及频率都还在探索之中。目前抗VEGF类药物在我国还未获得批准上市，只有一些大的医疗机构获准参与临床实验。辅助检查：OCT是目前发展很快的一种检查方式，眼底结构是全身唯一能够直视微血管的地方，应用检查方式有得天独厚的优势。研究结果表明，OCT对老年性黄斑变性的诊断有重要意义，主要表现为厚度增加及新生血管出现。OCT还可以在治疗中发挥辅助作用。
1.6.2 OCT显示老年性黄斑变性的主要表现
1.6.2.1视网膜厚度增加
和大多数青光眼造成的视网膜变薄相反，年龄相关性黄斑变性使视网膜增厚。但是，这种增厚是病理性的，主要体现在黄斑部神经纤维层厚度的增加。众所周知，黄斑是人视觉最敏锐的地方，其结构也精细无比，这种厚度的增加像为视力蒙上了一层阴影。汤洋等[13]对43例年龄相关性黄斑变性45眼，其中湿性型28例30眼、干性型15例15眼，按年龄匹配的正常人30例43眼利用OCT分别进行检测，对其结果进行分析后发现，：黄斑部神经纤维层(nerve fiber layer of macular，MNFL)厚度：湿性型老年黄斑变性组为76.5±51.7μm、 干性型老年黄斑变性组为32.5±7.6μm、 正常对照组为27.7±6.4μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性(P<0.05)。视网膜神经上皮层(retinal neurepitheliumlayer，RNE)厚度：湿性型老年黄斑变性组为307.1±130.8μm、正常对照组为239.9±13.41μm、干性型老年黄斑变性组为223.4±22.6μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性(P<0.05)。色素上皮/脉络膜毛细血管复合层(retinal pigment epithelium/choriocapillaris，RPE/CC)厚度：湿性型老年黄斑变性组为115.3±30.6μm、干性型老年黄斑变性组为81.7±20.4μm、正常对照组为76.4±11.5μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性P<0.05)。黄斑部神经纤维层厚度、视网膜神经上皮层厚度及色素上皮/脉络膜毛细血管复合层厚度随着老年黄斑变性病程的发展而厚度增加。OCT可以作为湿性型老年黄斑变性的监测工具，准确测量视网膜厚度是其基本功能之一，尤其是现有追踪系统的OCT，可精确测量及显示，重复性高。
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