七、我国PACG的诊断和治疗原则

　　如前所述，多种机制共存型PACG是我国PACG的主要类型，而传统的诊断标准未能对非瞳孔阻滞机制明确加以阐述，故常导致这一类型的PACG误诊，以致未能针对非瞳孔阻滞因素作出相应的有效治疗。将多种机制共存型PACG与其他类型予以鉴别，对PACG的诊断和治疗十分重要。

　　1.诊断：首先，根据虹膜形态及中央前房深度，我们可简单地将PACG分为两类：虹膜高褶型和虹膜膨隆型。如果是虹膜膨隆型，我们可对其进行周边虹膜切除术，术后再次评价房角及虹膜形态。如术后房角明显加宽，周边虹膜变平坦，那瞳孔阻滞的诊断即成立；但如果术后仅周边虹膜膨隆减轻，而房角仍狭窄或关闭、或暗室试验阳性、或UBM检查暗室条件下房角关闭，则可诊断为多种机制共存型PACG。

　　多种机制共存型PACG可进一步分为不同亚型。在完成周边虹膜切除术后，我们可对此类患者进行诊断性治疗，局部滴用毛果芸香碱收缩瞳孔，使周边虹膜变薄，此时如关闭的房角开放或窄房角加宽，则非瞳孔阻滞因素为虹膜肥厚。如虹膜切除术或缩瞳治疗后，患者的房角仍狭窄或关闭，那共存的非瞳孔阻滞因素则是睫状体前移。UBM检查对明确非瞳孔阻滞机制有重要作用，其能直接判断睫状体是否肥厚或前移，并可判断光照或暗室条件下的周边虹膜是否肥厚。

　　2.治疗：对于瞳孔阻滞与周边虹膜肥厚共存型PACG的治疗，可采用激光周边虹膜切除术，先解除共存的瞳孔阻滞因素，然后再用激光周边虹膜成形术减少周边虹膜的厚度，避免周边虹膜堆积。如果治疗单位无激光设备，则可进行缩瞳治疗。由于长时间使用毛果芸香碱可引起眼部和全身并发症及副作用，我们建议先予患者滴用毛果芸香碱以预防房角关闭，然后再嘱患者到有激光设备的医院进行激光周边虹膜成形术。然而，瞳孔阻滞和睫状体前移共存型、或睫状体前移和虹膜肥厚共存型PACG的治疗效果较瞳孔阻滞与虹膜肥厚共存型PACG差。定期的房角检查和UBM观察发现，某些情况下睫状体前移可加重房角狭窄。

　　如果是单纯性非瞳孔阻滞型PACG（虹膜高褶型），则无需进行虹膜周边切除术。激光周边虹膜成形术是该型PACG首选的治疗手段，虹膜成型术后，可再次评价房角情况。虹膜成形术对虹膜肥厚型患者通常有效，但对睫状体前移型患者而言，虹膜成形术或缩瞳治疗只能使虹膜高褶得到部分改善。只要高褶的周边虹膜在暗室条件下未见阻塞小梁网功能区，那这种治疗即相对有效。

　　无论何种类型的PACG，无论采用何种治疗方法，一旦患者出现周边虹膜广泛粘连，眼压控制将相当困难。此时必须行滤过性手术。但许多潜在的危险因素将影响滤过性手术的疗效，如扁平前房、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、恶性青光眼和低眼压性黄斑病变。是否存在其他可代替滤过性手术的降眼压方法？只要还有一

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