3　讨论

　　自1983年，Trokel等^［3］将准分子激光用于角膜屈光手术以来，其技术迅速发展。为了更准确地分析PRK手术前后的角膜屈光性状及其与PRK效应的关系，许多眼科医师已将角膜地形图用于PRK手术疗效的评价，并证实为一种有效的工具^{［2，4～6］}。早在角膜地形图仪问世以前，人们对于角膜屈光性状的了解主要依赖于角膜曲率计。由于角膜曲率计仅能反映角膜中央3mm内的4个数据点，且测得的散光是假定角膜为对称体，而实际上，角膜多数情况下为非球面体，因而使对角膜屈光性状的认识受到很大程度的限制。角膜地形图的问世，使系统地、准确地定量分析角膜的形态和性状成为可能^［7，8］。因此，在PRK术后，通过角膜地形图的定量分析，可以使人们对PRK术后角膜屈光效应的研究产生突破性进展：即从点到面，从定性到定量，从不可预测向可预测过渡，并指导手术的设计。

　　3.1　角膜形态与PRK的安全性、预测性

　　本研究结果表明，PRK术后早期，角膜形态发生波动性变化，SRI与SAI均有由大到小的变化趋势。经统计学分析，术前与术后1、3、6个月的SRI比较，差异无显著性。也就是说，PRK对于角膜表面的规则性影响甚小。而SAI在PRK术后1个月时增高较明显，与术前比较，差异具有显著性，但随着时间的推移，SAI与术前无明显差异。Lin等^［2］认为，PRK术后，角膜自身发生一定的重塑，重塑的结果使角膜趋于更加平滑，因此SRI逐渐减小。由此，我们可以推测，PRK术后早期，由于切削的偏心或角膜的重塑、胶原纤维增生的不一致，可能导致SAI的增高；但随着角膜重塑的进行，胶原纤维增生趋于规则整齐，因而SAI与术前趋于一致。在本研究中，我们观察了4只眼术后一年的SRI与SAI的结果，并与其术后6个月相比较，差异甚小。由于例数少，未作统计分析。总之，PRK术后角膜中央切削区发生一定的重塑，重塑的结果使角膜趋于更加平滑，SRI和SAI逐渐与术前相一致。由于SRI与SAI反映了角膜中央区4.5mm直径的局部表面的规则性与不规则性，且与最好矫正视力有关^［9］，因此，从形态学上讲，PRK是安全的、具有良好的可预测性。

　　3.2　PRK术后的散光

　　本研究通过PRK术后Sim K的差值及Sim K读数最大值轴向的变化，来探讨PRK术后散光的问题。Sim K的差值及Sim K读数最大值轴向，于术前、术后1、3、6个月间的比较中，差异并无统计学意义。也就是说，PRK本身并不会引起散光，它对角膜各径线的切削力是均匀的。至于少数病例Sim K差值明显增大或减小引起临床意义的改变，我们推测，可能与激光器系统错误、偏中心切削、患者术中眼球转动、角膜重塑或混浊形成有一定的关系。

　　3.3　PRK术后的回退

　　角膜地形图中央区屈光力的改变已被证实为评价PRK术后回退的一种有效的方法^［4］。我们通过Sim　K等效值术后1、3、6个月的比较，发现PRK术后角膜屈光力发生进行性由小到大的变化，且术后1个月与6个月间，差异具有极显著性（P＜0.01）。也就是说，PRK术后角膜地形图发生一定的回退，角膜的重塑可长达6个月甚至1年或更长的时间，与Lin等^［2］的观察一致。已有报道证实，PRK术后的回退是由角膜上皮的过度增生和角膜基质内胶原纤维增生、蛋白多糖的沉积等引起^{［10～12］}。由此提示：PRK术后，适当地应用药物控制角膜伤口反应是十分必要的。

　　3.4　角膜地形图的表现与PRK效应

　　PRK术后的角膜地形图发生一定的改变。其基本形态为圆形或椭圆形、哑玲形、半环形和中央小岛形。其中呈圆形或椭圆形改变者，PRK效应明显高于其它类型，与Hersh等^［5］的观察一致。角膜中央小岛，是PRK手术后的一种特殊的角膜地形图的表现。其原因与角膜水化、激光震荡的影响、固定吸环的使用、术者的经验、病人的配合及激光器的性能均有一定的关系^［2，6］。Lin等^［2］特别强调，PRK术后中央小岛的出现主要是由于角膜中央区和周边区水化的不同，角膜中央区较薄水化作用比周边区强，且水化程度越大，激光切削深度越小，故形成中央小岛。同时，角膜具有中央小岛的病人，其角膜表面规则指数和最佳矫正视力的丧失明显高于其它类型角膜地形图表现的病人。因此，中央岛的解决，是PRK手术的一个关键问题。我们认为，PRK术后角膜地形图的不同形态改变是由多因素引起的。除以上几点外，激光切削的偏心、术后混浊的形成以及病人术前自身的角膜地形图表现等都可能对PRK术后角膜的形态产生一定的影响。众所周知，角膜并不是一个完全对称的球面体而是一个不对称的复杂的屈光面^{［1，13，14］}，因此，为了取得良好的PRK效应，必须认真分析角膜术前的形态，进行合理的术前设计。另外，对于中央岛的解决，我们建议，根据PRK术前角膜地形图的表现，尤其对角膜中央屈光力局限性增高者，可适当增加角膜中央3mm视区的切削比率，以避免中央岛的形成。

1　A为术前，B为术后，C为激光呈圆形切削

2　A为术前，B为术后，C为激光呈哑铃形切削

3　A为术前，B力术后，C为激光呈半环形切削

4　A为术前，B为术后，C为激光呈中央小岛形切削

　　4　参考文献

　　1　Bogan SJ，et al.Arch Ophthalmol，1990；108：945

　　2　Lin DTC.Ophthalmology，1994；101：1432

　　3　Trokel SL，et al.Am J Ophthalmol，1983；96：710

　　4　Wilson SE，et al.Ophthalmology，1991；98：1338

　　5　Hersh PS，et al.Ophthalmology，1995；102：963

　　6　Levin S，et al.J Cataract Refract Surg，1995；21：21

　　7　Wilson SE，et al.Cornea，1992；11：28

　　8　Maguire LJ，et al.Arch Ophthalmol，1993；111：259

　　9　Wilson SE，et al.Arch Ophthalmol，1991；109：349

　　10　Marshall J，et al.Ophthalmology，1988；95：1411

　　11　Goodman GL，et al.Arch Ophthalmol，1989；107：1799

　　12　Tuft SJ，et al.Invest Ophthalmol Vis Sci，1989；30：1769

　　13　Dingeldein SA，et al.Arch Ophthalmol，1989；107：512

　　14　刘祖国，等.中国实用眼科杂志，1994；12：652

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