3　讨论

　　3．1　准分子激光屈光手术对角膜内皮的安全性

　　Trokel^［1，2］的研究表明，193 nm氟氩准分子激光作用于角膜表面，表现出高度的局部吸收，并局限于切削的部位而无穿透作用。对局部周围组织的影响不超过0.5 μm。据此，在总厚度约为500 μm的角膜表面切削100～200 μm(通常大于－10.00 D的近视，准分子激光切削厚度在150 μm以上)的组织应该不会影响到角膜内皮细胞。早期的一些动物实验也表明，193 nm氟氩准分子激光的辐射不会对角膜内皮细胞产生任何直接的损害^［3］。但也有组织学研究表明^［2，4］，PRK术后的后弹性层内，可见一些电子高密度的颗粒状物质，而这些颗粒状物对角膜内皮细胞会有何影响，尚不清楚。从胚胎学上讲，后弹性层是由角膜内皮细胞所分泌的，与内皮紧密相关。如果193 nm氟氩准分子激光对后弹性层产生损害，那么很难想像对内皮细胞会无任何影响。本文首次在较宽的屈光度范围内(－3.00～－17.00 D)，并在不同的角膜部位对角膜内皮细胞的密度、平均细胞面积变异系数和六角形细胞所占的百分数进行了较详细的研究，并发现在超高度近视组其内皮细胞的安全性受到影响。

　　3．2　本研究中角膜内皮细胞的改变

　　本文结果显示，C组病人的各项参数术后较术前的变化均有统计学意义。尤其是六角形细胞百分率，在C组的角膜中心部位的变化更加显著(P＝0.008)，而A，B组的变化则无统计学意义。对于术后1个月时的这种内皮细胞数量及形态学的改变，有人称之为“急性改变”^［5］。根据本文术后6个月和12个月的数据，尚未看出随时间推移(12个月内)有明显的恢复倾向。所以，我们认为PRK术后这种内皮细胞的“急性改变”并不能很快恢复，可能持续为一种“慢性损害”。这种慢性损害持续时间多长，是否会影响角膜的代谢，尚需进一步观察。

　　从本研究的形态学改变可以看出，不同时期角膜内皮细胞中，六角形细胞百分率的变化较平均细胞面积变异系数变化更为显著。因而，作者认为，内皮细胞六角形细胞百分率是一个更为敏感的代表内皮健康状况的指标。此外，从理论上讲，一个规则的六边形无论在几何学和热力学上，对形成一个花纹状平面结构都是一个最稳定的结构单位。所以在一个整体结构中，这种六边形单位的减少，无疑可以增加这个整体的不稳定性。因而，这种内皮六边形细胞比率的减少，增加了单层内皮细胞的不稳定性，可以认为每个细胞将承受更多的压力。这种急性损害的原因，可能有下列几种：(1)直接的辐射暴露损伤。(2)每一脉冲的激光撞击在角膜上时，产生的振动波导致的即刻的细胞损害，这种损害通常可在术后较短的时期内表现出来。(3)切削下来的物质以空气中声速的2～10倍的速度从表面弹出^［6］，而在这期间产生的压力波，估计约为130个大气压。从这种压力的反弹波可以造成内皮细胞的线性损害。(4)某些毒性产物的刺激。也可能是以上这些因素联合起来造成的损害。

　　总之，PRK手术在一定程度上改变了角膜的解剖及生理状况。角膜基质的厚度不同程度地减小，中心部位的前弹性层部分或全部阙如。而这些情况是在PRK术出现之前眼科手术从未遇到过的问题。而且，我们认为，对角膜结构上的改变可能引起生理代谢的变化。在我们的观察中，几乎所有的患者在PRK术后第1，2天均可发现后弹性层细胞的纵行皱褶。对这种现象的看法不一，有人认为是上皮和基质碎屑及一些代谢产物刺激引起的角膜水肿。但也有可能是由于激光治疗后，有关的内皮泵功能失调所致。所幸的是，在术后3～5天之后，这些现象基本消失。然而，尽管内皮细胞可以承受这种或许与声震动波有关的亚细胞的急性损害，而并不会在短期内失代偿，但这些细胞是否会潜伏着一些危险，是否在以后应付眼内炎症、外伤或手术等的创伤时会表现出其脆弱性仍是值得研究的问题。

　　1，Trokel SL，Srinivasan R，Braren B．Excimer Laser surgery of the cornea．Am J Ophthalmol，1983，96∶710

　　2，Fantes FE，Hanna KD，Waring GO，et al．Wound healing after excimer laser eratomileusis（photorefractive keratectomy）in monkey．Arch Ophthalmol，1990，108∶665

　　3，Gaster RN，Binder PS，Coalwell K，et al．Corneal surface ablation by 193 nm excimer laser and wound healing in rabbit．Invest Ophthalmol Vis Sci，1989，30∶90

　　4，Wilson CSW，Cantera E，Guyton DL，et al．Corneal wound healing after 193 nm excimer laser keratectomy．Arch Ophthalmol，1991，109∶1426

　　5，Mardelli PG，Treffers WF，Sendele DD，et al．Corneal endothelial status 12 to 55 months after excimer laser photorefractive keratectomy．Ophthalmology，1995，102(4)∶544

　　6，Dehm EJ，Geiss MJ．Corneal endothelial injury in rabbit following excimer laser ablation at 193 nm and 248 nm．Arch Ophthalmol，1986，104(9)∶1364

(收稿：1999－03－06　修回：1999－11－22)

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