【关键词】 泪小管断裂 不同术式
0引言
眼睑外伤合并泪小管断裂，尤其是下泪小管断裂，在临床中常见，如不能手术吻合泪小管，保持泪小管通畅，会引起永久性溢泪，影响患者的工作及生活。200207/200803我院收治了 33例以直视法寻找到泪小管断端的下泪小管断裂患者，采用直接插入联合置管法与Worst泪道探针置管法疗效良好。现报告如下。
1临床资料
本组外伤性下泪小管断裂 33例 33眼（泪小管断裂部位距泪小点<6mm），右眼 23例,左眼 10例，均为单侧受伤。男29例，女4例。年龄12～65（平均41）岁。受伤至手术时间最短2h，最长36h。钝挫伤22例，玻璃、石器及其他锐器伤11例。手术器械：0.8mm直径硅胶软管（一端带直径3mm的环形圈），带J形导丝的泪道探针（一端为盲端），Worst泪道探针，30丝线，80可吸收缝线，显微镜，显微手术器械。（1）直接插入法：显微镜直视下寻找另一断端。用带导丝的泪道探针自下泪小管鼻侧断端顺鼻泪管方向送入，利用导丝将30丝线引出，再将硅胶软管引出下泪小点。 80可吸收缝线行泪小管断端吻合，将硅胶管两断端打结固定于面颊部。（2）Worst泪道探针置管法：自上泪小点进入，沿泪小管走向，显微镜下观察探针头部自鼻侧断端出。引导30缝线及硅胶管出上下泪小点。断端吻合，硅胶管两端缝合，隐匿于内眦泪阜部位。两种手术方法均是术眼加压包扎24h，第2d换药后暴露伤口，全身用抗生素3d，术后7d拆除伤口缝线。术后3～6mo拔出硅胶软管，冲洗泪道3wk:第1wk为隔日冲洗，第2wk冲洗2次，第3wk冲洗1次。随访至拔管后2mo以上。术后随访5～18（平均10.6）mo，拔管时间3～7（平均5.3）mo。拔管后立即冲洗，29例通畅。最后随访泪道通畅25例(76%)，狭窄4例（12%），阻塞4例（12%），总有效率为88％。直接插入组共20例，通畅17例，狭窄2例，阻塞1例，有效率为 95%；Worst泪道探针置管组共13例，通畅8例，狭窄2例，阻塞3例，有效率为77%。
2讨论
随着车祸外伤的增加，眼睑裂伤伴泪小管断裂发生率很高，尤以下泪小管断裂多见。由于外伤情况不同，断端可以损伤较轻而整齐，也可以是严重撕裂和缺损。一般认为，泪小管断裂手术修复成功的关键有三点：（1）准确寻找泪小管鼻侧断端；（2）泪小管两个断端正确吻合；（3）适宜的泪小管支撑物[1]。从泪小管的解剖来看，下泪小点至内眦颞侧6.5mm以后，就朝上向后走，进入内眦韧带下方，与上泪小管汇合成泪总管。新鲜的泪小管断端呈淡灰色圆环状膜性结构，断端离泪小点近时（＜6mm)，局部的解剖层次比较清晰，而且泪小管沿水平方向走于距睑缘2～3mm的轮匝肌内，因此显微镜下只需仔细辨别，容易寻找到喇叭口样的断端。在直接找到泪小管鼻侧断端的情况下，选择带J形导丝的泪道探针作泪道插管，利用了探针有一定的硬度能正确插入泪道，又可在拔出导丝后引导硅胶管留置于泪道内做为支撑物。插入时要将断端轻向外提，使泪小管保持水平状，因探针大部分在泪囊、鼻泪管中推进，在术中仅须注意鼻泪管的解剖位置，一般不易产生假道。Worst泪道探针的弯曲形态符合泪小管的解剖生理。因泪小管、泪总管的管径细，Worst泪道探针在推进过程中，应注意解剖位置及探针弧度，动作轻柔，提高手术技巧，避免假道形成。泪小管管壁薄，管腔细，极易撕裂。目前认为，采用对位缝合泪小管周围组织的方法，能有效恢复泪小管的正常解剖，而泪小管穿透缝合会损伤管壁，术后影响泪小管再通。同时采用 80可吸收缝线吻合泪小管断端，可避免因丝线刺激或瘢痕收缩所致的泪道狭窄或闭锁。断端缝合3～4针为宜，吻合时分布均匀，注意对位，结扎时松紧适度，避免撕脱或拉断。泪小管较细，吻合口极易由于瘢痕形成而狭窄或阻塞，因此，必须放置支撑物。我们使用的硅胶管外径 0.8mm，对泪小管起到轻微扩张作用，支撑效果良好，留置时间一般以 3～6mo为宜。但置管有时会造成泪小点豁裂，直接插入法单环置管时部分患者出现眼睑下翻，而将硅胶软管两端间断缝合，隐匿于内眦泪阜部位，部分患者仍有轻度异物感[2]。过早拔管可出现吻合口瘢痕收缩致狭窄，留置时间过长会因异物刺激致伤口内肉芽增生而影响手术效果。吻合手术成功，并不代表泪小管能够通畅和有良好的导泪功能。拔管时立即冲洗阻塞者与吻合口张力性撕裂和非上皮组织嵌入，或吻合口存在扭曲有关，而拔管后逐渐出现的阻塞与泪小管吻合口的光滑程度和收缩狭窄有关。在外伤性泪小管断裂的手术中，在直接找到泪小管断端的情况下，采用直接插入或Worst泪道探针法，合理联合利用硅胶管，方法简便，能有效提高手术成功率。
【参考文献】
1李昂,刘小阳.显微镜下泪小管断裂吻合术的疗效观察.国际眼科杂志2006；6（4）：951952
2李清.泪小管断裂的84例临床处理体会.国际眼科杂志2005; 5(3)：581582
|
