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3讨论
糖尿病的眼底并发症如糖尿病性视网膜病变（DR）及糖尿病性黄斑水肿（DME）较常见而且已引起了广泛的重视，而单独的糖尿病性视神经病变临床上至今尚未引起充分重视。众所周知，引起视乳头病变如视盘水肿、缺血性视神经病变、视神经萎缩的原因很多，糖尿病是诱发上述疾病的最危险因素之一。糖尿病通过引起毛细血管和毛细血管前小动脉的狭窄和阻塞，以及脂质血栓而引起广泛微循环紊乱，最终导致视乳头损害。纵观文献，有关糖尿病所致的视乳头病变的病例报告大致可以分为三类[36]：第一类病例被诊断为糖尿病性视乳头病变(diabetic papillopathy,DP),其特征是：多为青年糖尿病患者，有较长时间的糖尿病史，多双眼发病，视力减退不严重，甚至无自觉症状，通常在体检时偶然发现。视乳头充血水肿，视乳头表面毛细血管扩张明显。FFA表现为视乳头明显渗漏，少数患者可见视乳头充盈延缓或缺损。视野检查多表现为生理盲点扩大。这一类患者视力预后较好，视力多能改善，一般在数月后视乳头水肿消退，即使出现萎缩其程度也很轻。第二类病例为糖尿病所致的前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)，其特征是：多为40岁以上的中老年人，糖尿病长期控制不良，有的病例视力减退不明显，有的病例视力严重减退。视乳头单侧或双侧水肿。FFA：造影早期，视乳头的某一部分呈弱荧光，而视乳头的其他部分呈正常荧光;造影晚期，可以见到弱荧光区有明显的荧光素渗漏而呈现出强烈荧光。视野：表现为不以正中线为界，与生理盲点相连的水平偏盲或垂直偏盲。后期视乳头水肿虽可消退，但多数出现视神经萎缩。视野缺损多不能恢复。第三类病例为开始诊断为糖尿病性视乳头病变(DP)，后病情发展严重，又诊断为糖尿病性缺血性视乳头病变(AION)。
Hayreh等[7]认为糖尿病性视乳头病变与缺血性视乳头病变两者的发病机制可能是相同的，仅在于两者的缺血程度轻重不同而已，糖尿病性视乳头病变是糖尿病性缺血性视乳头病变的轻型或临床亚型，这两种病变的区别仅在于缺血性病变累及较多的视神经纤维。Walsh及Hoyt也认为缺血性视乳头病变在青年糖尿病患者及成年糖尿病患者均比较常见，糖尿病患者患缺血性视乳头病变，在视力及视野出现改变前数周可仅有视乳头水肿[3]。Jacobson等[8]认为青少年性糖尿病性AION与老年人不同，前者表现为视盘表面毛细血管显著扩张，弓形视野缺损和生理盲点扩大，预后较好；老年患者因其视盘毛细血管床大多已存在不同程度病变，在此基础上，缺血更易引起严重的视神经损害。
我们的观察表明，糖尿病视乳头病变的发生率是很高的，它的临床表现也多种多样，可表现为单纯的视盘水肿，也可表现为缺血性视神经病变，后者是影响视力和预后的重要因素，应引起临床医生的广泛和高度重视。糖尿病视乳头病变的发生率与DR的严重程度有一定关系，但两者并不平行，糖尿病视乳头病变可发生于任何一期DR病变中，随着整个视网膜病变严重程度加剧，伴有视乳头病变的比例也增加。糖尿病视网膜病变越严重，发生糖尿病视乳头病变的可能性就越大，而且病情越严重。本组病例Ⅰ期DR糖尿病视乳头病变的发生率为8.3%，Ⅱ期DR糖尿病视乳头病变的发生率为21.1%，Ⅲ期DR糖尿病视乳头病变的发生率为32.4%，Ⅳ期DR糖尿病视乳头病变的发生率为44.8%，Ⅴ期DR糖尿病视乳头病变的发生率为76.2%，通过统计学分析可以发现DR I～V期患者糖尿病视乳头病变的发生率和DR程度相关，P<0.05。我们的观察显示，糖尿病视乳头病变的发生率和糖尿病病程有密切关系，病程在5a以内的患者，发生糖尿病视乳头病变的危险性较低，随着糖尿病病程的延长，患糖尿病视乳头病的比例增大，但应警惕一些糖尿病患者的发病确切时间和病程难以准确评估，因而有可能在刚刚诊断的糖尿病患者中就可能发生严重的糖尿病视乳头病变。
糖尿病性视乳头病变是糖尿病眼部严重并发症之一，它发生率高，临床表现呈多样性,严重损害视功能，应引起临床充分重视。糖尿病患者一旦确诊，都应当行眼科常规检查，并做定期随访和FFA检查，以便尽早发现糖尿病性视乳头病变，并明确其程度和分型，及时治疗，挽救或保存患者的有效视力。
【参考文献】
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7 Hayreh SS, Zahoruk RM. Acute anterior ischemis neuropathy in juvenile diabetes. Ophthalmologica1981;182:1338
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