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3讨论
LASIK手术是一种选择性手术，因此术前检查、综合评估尤为重要。根据检查结果排除禁忌证，是确保手术安全的前提。本组2493例5304眼中因不符合适应证而未行手术906眼（17.08%），说明了手术的高度选择性。
本组298眼因中央角膜厚度＜450μm，难以保证术后基底床厚度而未行手术。LASIK手术后要求角膜基质床厚度要＞250μm，切削深度＋瓣后≤1/2原角膜厚度，因为角膜太薄会在正常眼压下产生圆锥角膜[6]。为避免术后角膜扩张和继发性圆锥角膜，术前对角膜厚度、角膜曲率的测量对LASIK是十分重要的[7]。
本组178眼因矫正＜0.5未行手术。一般认为LASIK术前矫正视力应≥0.5，以确保术后视力有效提高。但多数高度近视患者往往心理期待过高，对手术的期望值过大，同时高度近视患者容易并发眼底病变，导致矫正视力＜0.5。此外，部分高度近视合并弱视患者术前裸眼视力较低，难以通过手术矫正。本例31眼均未行LASIK手术治疗。
本组87眼超高度近视（等效球镜＞15.00D甚至20.00D以上）患者即使角膜厚度正常仍无法全部矫正其屈光度数，术后残留部分近视，不能满足患者摘镜的要求，向患者解释后，部分患者放弃手术，部分患者行透明晶状体摘除并人工晶状体植入术。
本组96眼术前眼压＞21mmHg未行手术。眼压高增加了术后皮质类固醇的应用的风险，也是造成术后回退和高眼压的重要原因，甚至会导致青光眼的发生。王蓉芳等[8]的流行病学调查指出，高度近视中原发性开角型青光眼的患病率高达1.20%，显著高于近视人群的0.12%。对于眼压＞21mmHg的高度近视患者，术前应详查眼底并行视野检查，同时由于眼压升高与视神经损害之间存在一定的时间差，对于此类患者应定期复查眼压及视野，排除青光眼之后再行LASIK手术。
圆锥角膜是LASIK手术的绝对禁忌证。本组病例中发现圆锥角膜34眼，其屈光力均在54D以上。术前我们对每例患者用OrbscanⅡ眼前节分析仪行角膜地形图检查，该项检查能够同时观察到角膜前表面和后表面的异常，为圆锥角膜的早期诊断提供帮助。在后表面前突时，一个最重要的表现就是Diff值加大。有研究报道，角膜后表面隆起度大于0.045mm时，术后发生圆锥角膜的可能性就会明显增大[9]。也有学者认为如果后表面Diff值大于或等于0.050mm，将怀疑圆锥角膜可能。对于圆锥角膜或呈现圆锥角膜趋势患者，不能行LASIK手术，建议这些患者佩戴硬质角膜接触镜。
LASIK术前仔细检查眼底，可以发现高度近视并发的早期眼底病变，如视网膜变性、裂孔、牵引、眼底出血、视网膜脱离等。余志荣对140例280眼高度近视眼进行眼底荧光造影检查，发现其中254眼（90.71%）有不同形式、不同程度的异常表现[10]。本组发现视网膜变性及单纯裂孔9眼，建议患者先行眼底激光治疗避免眼底病变发展为视网膜脱离而影响视力，激光光凝治疗后再行LASIK手术治疗。
本组12眼因瞳孔偏大（暗环境瞳孔直径7mm）未行手术。瞳孔过大特别是暗环境瞳孔过大，易在术后出现眩光，夜视力下降等而影响视觉质量。尽管扩大切削区等方法能够针对性的解决这一问题，但目前疗效有限。
瘢痕体质是LASIK手术的相对禁忌症，但是仍存在术后层间浑浊等高危险性，可能对手术效果产生一定的影响。本组瘢痕体质18眼，经向患者解释，患者放弃手术。
本组28眼因既往角膜炎或角膜外伤导致角膜瘢痕，遮盖视轴区，影响手术及术后视力改善效果，经向患者解释，患者放弃手术。另有12眼因慢性泪囊炎未行手术，长时间的眼部局部慢性炎症会影响术后角膜的恢复，甚至引起术后角膜感染，对于此类患者，建议先对症治疗炎症，待炎症消退后再行LASIK手术。
本组思想顾虑大者134眼，部分患者恐惧手术，担心激光会击穿眼球致盲，部分患者反复咨询多家医院，检查后对手术同意书内容无法认同，部分患者对手术的期望值过高，要求术后必须达到自己想要的结果，反复解释后仍不能满足其要求。对于此类患者应耐心细致的解释，帮助患者克服紧张情绪，消除心理焦虑，如果难以沟通应暂时放弃手术以避免术后纠纷[11]。
LASIK手术因为是在“健康”眼上手术，患者期望值往往较高，因此术前检查、筛选和评估非常重要。通过综合的检查排除手术禁忌症，是确保手术安全进行、减少和避免手术并发症的重要前提。
【参考文献】
1杨亚波,杜新华,潘青.准分子激光原位磨镶术远期疗效分析.中华眼科杂志 2002;38(3):151153
2周炜,何正瑞,郑洁,等.近视眼LASIK 术后屈光度客观评价的研究.国际眼科杂志 2007;7(1):133135
3江海鹰,林意玲,吕秋荣.LASIK 术后角膜地形图的变化及临床效果的分析.国际眼科杂志 2006;6(2):393395
4鞠燕,张建华,彭亚军,等.准分子激光原位角膜磨镶术治疗混合性散光.国际眼科杂志 2004;4(6):10371038
5李莹,金玉梅,王忠海,等.屈光性角膜手术26743 例回顾.国际眼科杂志 2004;4(6):10311035
6王晶,张雷,王玲,等.LASIK矫正近视术后5a疗效观察.眼科新进展 2004;24(5):373375
7 Mcndelblatt D, McCulley JP, Bowman RW, et al. Effects of aneducational seminar on rejection demographics in patients presenting for laser in situ keratomileusis. Eye Contact Lens2003;29(2):6971
8王蓉芳,郭秉宽,褚仁远.高度近视与原发性开角型青光眼.中华眼科杂志 1986;22(6):349
9 Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness. Ophthalmology1999;106(4):406 上一页 [1] [2] |
