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3讨论
眼睑再造术是眼表重建的重要手段之一，它符合眼睑结构与生理功能，术后眼睑闭合良好，能够保护眼球，保证了患者的残留视力，极大的改善了患者的颜面外观［1］。手术所用皮肤供体来自于自身，羊膜和巩膜（950mL/L酒精保存）的抗原性较小［13］，故术后组织成活率较高、无其他并发症发生。本组52例（53眼）手术中，2例（2眼）出现移植片溶解、脱出，1例（1眼）上睑下垂，8例（8眼）仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全，1例成角畸形。分析原因为手术切口位置异常、再造面积过小及再造眼睑的营养供应障碍，导致游离皮瓣缺血坏死、羊膜及巩膜片溶解脱出或挛缩所致［4,5］。
切口位置：提上睑肌附着于睑板上1/3处［4］，正常眼睑手术切口位于睑缘上3～5mm处。烧伤后睑板挛缩，再造手术切口偏高，会损伤睑板上的提上睑肌，使其肌力下降，术后再造眼睑开启受限。本组中出现到1例上睑下垂为严重烧伤，眼睑挛缩极重，切口虽位于睑缘上5mm内，但仍出现上睑下垂。故眼睑严重挛缩时手术切口应相应较低，以3mm较适宜。
移植片面积：术中所用异体巩膜较薄，弹性差，短期内可起到支撑作用，但易收缩和吸收；移植皮肤术后瘢痕挛缩可使再造的眼睑退缩；加之术前睑球粘连分离不充分，会影响修复眼睑缺损面积。本组中8例（8眼）仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全；1例上睑成角畸形，均为巩膜片挛缩所致。术后6mo再造上睑收缩宽度仅剩4mm。故建议移植片睑板（巩膜）应比相应的缺损区稍大（约3mm），移植皮肤宽度一定要大于缺损区5mm以上。
营养供应：再造眼睑的中、下层组织是游离的没有血液循环的羊膜及巩膜，一个血液循环丰富的被盖组织是保证其成活的关键所在。烧伤后眼睑挛缩、瘢痕形成，血供较差，植片不易成活。故术中需用血供相对丰富的眼轮匝肌覆于巩膜植片上，向下方巩膜及上方的游离皮瓣提供营养供应。术后各层间积血、积液亦会导致植片溶解、坏死。术后加压包扎可防止出血及积液，但若加压过重会导致眼轮匝肌血液供应差，植片难以成活。本组中出现2例植片坏死脱落，其中1例即为加压过重所致。如果能早期发现应尽快去除加压。
手术要点：(1)移植皮肤一定要大于退缩距离5mm，防止术后瘢痕使再造的眼睑退缩；（2）术中尽量保留眼轮匝肌及提上睑肌，保证再造眼睑的营养供应；（3）羊膜与睑结膜缝合对端整齐；（4）上睑切口不宜过高，尽量不高于挛缩睑板上1/3处。（5）术前睑球粘连严重的需分次手术，先治疗睑球粘连。（6）术后血供差，加压包扎不宜过紧，否则可致移植物缺血坏死。（7）术后要作暂性眼睑缝合1～3mo。
手术时机：严重化学性和热烧伤后眼睑退缩致眼睑闭合不全，进而形成暴露性角膜炎、干眼症等，我们认为不必等待在瘢痕期之后手术，应尽可能在眼睑闭合不全的早期即行眼睑再造，稳定眼表，为进一步治疗创造条件。保存人羊膜（异体）、保存巩膜（异体）、自体游离皮瓣三者组成的复合材料，来源方便，手术操作简单，可修复大面积眼睑全层缺损，是供临床选择的较好方法之一。
【参考文献】
1李凤鸣.眼科全书(上卷).北京:人民卫生出版社.1996:10511054
2徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床.天津:天津科学技术出版社.2002:540543
3谢立信.角膜移植学.北京:人民卫生出版社.2000:95101
4周霞,许玲,孙斌,生物羊膜覆盖治疗早期重度眼表烧伤.眼科新进展.2006;26(11):860861
5游向东,金中秋,吴建国,李志伟,李丽莎.羊膜移植治疗眼部化学烧伤的前瞻性研究.国际眼科杂志,2005;5(2):288290 上一页 [1] [2] |
