【摘要】 目的：评价甘油保存角膜对角膜溃疡穿孔实行治疗性角膜移植术的临床疗效。方法：对79例(79眼)角膜溃疡穿孔患者,应用甘油冷冻保存角膜分别行板层角膜移植联合层间填垫术50例(50眼)，行穿透性角膜移植术治疗29例(29眼)，随访时间为6～24mo,观察术后视力、角膜植片透明度变化、植片排斥和感染复发等并发症的发生情况。结果：79例患者，75例治愈，保存了眼球,成功率为95%；6例真菌性溃疡穿孔患者，4例因合并眼内炎用药物不能控制或难治性青光眼而行眼内容摘出或眼球摘除术，2例术后角膜炎复发，二次手术治愈。结论：采用甘油冷冻保存角膜片对角膜溃疡穿孔者行治疗性角膜移植术，可及时去除病灶、保存眼球，为再次增视性角膜移植术创造条件。
【关键词】 甘油 冷冻保存 角膜移植 穿透性 角膜溃疡穿孔
0引言
角膜溃疡穿孔是眼科急症重症。若穿孔不能及时得到有效治疗，患者将很快致盲，甚至丧失眼球。由于新鲜角膜材料来源障碍问题，对角膜溃疡穿孔患者为了挽救眼球并为其将来复明创造条件，几年来，我们用甘油保存角膜移植治疗79例（79眼），取得了一定效果，现报告如下。
1 对象和方法
1.1对象 选择 199307/200512在我院行甘油保存角膜移植治疗的79例（79眼）角膜溃疡穿孔患者,其中男55例,女24例;年龄16～66（平均35）岁。病因：(1)单疱病毒性角膜溃疡合并穿孔33眼。(2)细菌性和真菌性角膜溃疡合并穿孔38眼，其中真菌感染28眼经角膜刮片检查发现菌丝。(3)酸性、碱性、热烧伤共5眼，蚕蚀性角膜溃疡3眼。术前情况： (1) 术前视力:79眼中，光感或眼前手动者55眼，眼前指数15眼，0.02～0.04者9眼。(2)病灶大小: 角膜溃疡直径>8.0mm者22例，7.0～8.0mm者25例,<7.0mm者 32例。(3)前房情况：极浅或消失，可见前房线状或1～2mm 渗出性积脓，部分瞳孔区有机化膜遮挡，2眼合并晶状体脱位和玻璃体脱出。所有角膜溃疡穿孔患者均加压包扎前房反复消失。
1.2方法 (1)要求术中做角膜病变彻底清除，钻取的角膜移植孔比角膜病灶大0.5～1.0mm，供眼角膜移植片比植孔大0.25～0.5mm。角膜溃疡穿孔小于2.00mm 者，行板层角膜移植联合层间填垫术；大于2.00mm 者，行桥式或穿透性角膜移植术，甚至全角膜移植术。(2) 穿孔后眼压很低,可伴有虹膜嵌顿,缝巩膜环后，用角膜环钻作移植床划界，钻至浅基质层后，用刀片切穿至前房，用角膜剪剪下角膜植孔，分离虹膜前粘连，清除瞳孔区或虹膜面渗出物，伴有轻度晶状体混浊或脱位者暂不处理。(3)真菌性角膜溃疡合并穿孔者，术中0.2g/L氟康唑稀释液前房彻底冲洗。直径>8.0mm植床须做1～2个虹膜周边切除, 前房注气重建。术中对病灶达次全角膜的患者，于健康角膜钻切痕处切透前房，伸入注吸针头，用复方生理盐水中加入相应敏感药物冲洗前房积脓 ，此时即可清楚看见角膜病灶范围、深度，酌情切除。若周边浸润未达全层者采取保留周边部角膜后板层组织。(4)供体材料来源于健康成人,死后6h内摘取眼球，经无菌处理甘油脱水冷冻保存1a以内的角膜片。植片与植床10/0尼龙缝线间断缝合。术后处理：如为感染性角膜溃疡,针对致病菌,术后全身和局部应用大剂量抗生素或抗真菌药2wk；如为非感染性溃疡,则常规应用抗生素3～5d,板层移植者,夜间加压包扎；穿透移植者,于术后次日去包扎点抗生素眼药,一般在术后4～5d开始用皮质类固醇激素（真菌性慎用）和5g/L环孢素A眼液,2wk后改用10g/L环孢素A；眼压高者,加服醋氮酰胺，观察无复发可停用抗菌药物。术后真菌性角膜炎复发者，局部及全身抗真菌药物治疗3d,无效者二次穿透性角膜移植术。
2结果
2.1随访 术后2wk内每3～5d复诊1次,1mo后每月复诊1次。复诊时检查视力、矫正视力、植片透明情况、并发症及免疫排斥反应等情况；术后3～6mo时可根据患者角膜曲率及验光结果行选择性拆线,以调整散光。如角膜植床有新生血管长入者，给予局部拆线, 进行糖皮质激素眼液和 10g/L环孢素Ａ眼液滴眼。随访时间为6～24(平均8)mo。
2.2感染控制及角膜移植术后情况 随访 6～24mo，79 例患者中，75例治愈成功地保存了眼球,成功率为 95%；40例(51%)不同程度地提高了视力(15例指数～0.04，25例0.05～0.1), 3例裸眼视力下降；6例(8％)真菌感染患者复发,其中2例因药物治疗无效而行二次穿透性角膜移植术，1例因植片感染、溶解、脱落，眼内容脱出，眼内炎抢救无效而行眼内容摘除加人工骨植入术。2例因合并真菌性眼内炎用药物不能控制而摘除眼球；1例于穿透性角膜移植术后发生顽固性青光眼合并眼内炎，行眼球摘除术。1例碱烧伤性角膜穿孔移植0.5m。后植片溶解，二次穿透性角膜移植术治愈。
2.3植片透明情况 角膜植片保持透明时间最短6d者14眼；最终半透明17眼，混浊31眼，行板层角膜移植联合层间填垫术者25眼透明(32%)。另外2例眼球萎缩，植片明显混浊缩小。
2.4术后并发症 15例(19％)患者植片发生排斥，经抗排斥治疗治愈；2例全角膜移植术植片愈合差，睫状体的破坏严重，最终眼球萎缩；10例(13%)继发青光眼, 3例对症治疗后眼压控制，6例行抗青光眼手术后眼压控制，1例顽固性青光眼合并眼内炎，行眼球摘除术。10例(13%)患者发生大泡性角膜病变,最终随访时血管化稳定；22例(28%)持续性角膜溃疡，经睑裂缝合及应用上皮营养剂治愈。
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