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3讨论
3.1手术评价 (1)穿透性角膜移植术是近年治疗角膜溃疡穿孔比较肯定的手术治疗方法［1］。其适应证主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症，为挽救眼球而采取的一种抢救性手术。特别是真菌感染，因药物疗效差所致角膜溃疡穿孔，穿透移植可以较彻底的去除病灶,还可对前房进行冲洗［2］。由于真菌菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发，因此对无手术适应证者，强调先行抗真菌药物治疗。本组中有1例真菌感染性溃疡小穿孔,先用板层移植,术后10d感染复发,改穿透移植获得治愈。但应尽量避免穿透性角膜移植术与白内障手术同时进行，因为去除了晶状体屏障后，较易发生眼内炎［2,3］。(2)对于感染性不强或非感染性角膜溃疡,如眼烧伤、蚕蚀性溃疡,可采用层间填垫板层角膜移植术［4］。板层角膜移植联合层间填垫术后并发症较少,视力恢复好,是治疗角膜溃疡穿孔的较好方法，本组病例有25例(32%)不同程度地提高了视力（0.05～0.1）。从治疗结果看出，视力恢复不甚理想，但挽救了濒临丧失的眼球。
3.2角膜材料 角膜溃疡穿孔是眼科急症重症，若治疗不能及时或治疗不当易使眼球丧失。因新鲜角膜材料来源有限，为控制感染、保存眼球，本组患者均采用无水甘油冷冻保存的角膜材料。在行治疗性角膜移植术后，使绝大多数患者炎症得到控制，保存了眼球。虽然大多数术后植片水肿，呈半透明或混浊，视力提高不满意，需2次行光学性角膜移植术。但这类角膜材料保存时间长，可随时使用。待炎症控制后，择期2次行增视性角膜移植术。文献报道［5］2次增视性角膜移植术的手术成功率明显高于治疗性角膜移植术。并且为患者解除了眼球摘除带来的生理与心理上的痛苦。
3.3术后并发症 最常见是角膜移植片的水肿混浊和新生血管，依次是持续性角膜溃疡，大泡性角膜病变，排斥反应、白内障、继发性青光眼、术后感染复发和眼球萎缩，最少的并发症是角膜植片前凸，延迟愈合 。胡麒祎、朱秀萍等［68］报道采用全眼球甘油冷冻保存的角膜材料完整地保留了角膜内皮细胞和细胞器，我们在使用中发现其功能与新鲜角膜材料不同，维持透明时间较短 ,本组大部分的病例透明时间在4wk以内。新生血管的形成与缝线的刺激、炎症反应及角膜材料有关，新生血管又是增加发生排斥反应危险的最常见因素。晶状体混浊与术后的炎症反应有关。由于角膜的缝线通过小梁网造成房角的机械性压迫和植片切口位于房角上方，加上炎症反应大,不可避免地引起细小的周边前粘连而造成房水排出，另外，当植片直径大于10mm时会造成前房角的损害，这些因素均可导致继发性青光眼。由于采用桥式角膜移植术，手术中尽可能多的保留了小梁网组织，在手术反应消退后，眼压恢复正常。因此，术中注意保留尚有引流功能的房角组织，对防止术后出现青光眼甚为重要［9］。本组眼前节重建4例中有2眼就因此发生了眼球萎缩,可能摘除晶状体发生眼内炎及炎症对睫状体的破坏，房水分泌明显减少所致。本组植片前凸与角膜溃疡穿孔、病灶较大、做出的植片也较大，术中未使用环钻有关。
【参考文献】
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3熊全臣,吴惠琴,王锋,孙乃学,郭绒霞.穿透性角膜移植治疗人工晶状体植入后大泡性角膜病18例.国际眼科杂志,2005;5(2):285287
4杨纪忠,李冰,王效武.角膜板层移植联合层间填垫术治疗溃疡性角膜穿孔.中国实用眼科杂志,2006;24(3):261262
5王荣光,邹留河,董东生.干燥保存角膜片在真菌性角膜溃疡手术治疗中的作用.中华眼科杂志,2000;36(1):1820
6胡麒祎,邱孝芝.角膜保存的进展.国际眼科杂志,2003;3(2):6567
7朱秀萍,银勇,刘先宁,张长宁,吴洁,马挺.干燥脱水法长期保存角膜及角巩膜植片的组织活性研究.眼科研究,2002;20(2):135138
8李素霞,史伟云,刘明娜,金绘祥.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡.眼科新进展,2007;27(3):204207 上一页 [1] [2] |
