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3讨论
新的国际分类将眼外伤分为开放性和闭合性眼外伤，开放性眼外伤又分为眼球破裂伤和眼球裂伤［3］，蔡用舒的眼球穿通伤分级标准中，伤口大于1cm即为3级重度伤，其常合并眼内容物脱出，伤势复杂，并发症多，在玻璃体手术诞生之前，是视力丧失和眼球摘除的主要原因。眼破裂伤因其致伤物具有较大动能，因而眼球损伤更加严重，眼球裂伤后，眼压剧降，脉络膜血管破裂，积血流入脉络膜下腔导致出血性脉络膜脱离。眼球裂伤后常有玻璃体嵌顿于伤口，伤口血流入玻璃体致玻璃体积血，刺激成纤维细胞沿嵌顿的玻璃体表面增生，增生膜的牵拉使玻璃体基底部的周边视网膜收缩及旋转，最终导致牵引性视网膜脱离［4］。
视网膜脱离后感光细胞丢失、死亡，当脉络膜脱离或损伤后视网膜失去脉络膜血液供应，进一步导致感光细胞凋亡［57］，本组病例眼球破裂伤15例，眼球裂伤6例，其中角巩膜裂伤8例，巩膜裂伤13例，伤口均大于1cm，按蔡用舒眼球穿孔伤分级均为3级重度伤［2］，并发症多，有晶状体缺失3例，晶状体及虹膜脉络膜缺失1例，视网膜缺失1例，睫状体脱离5例，视网膜嵌顿4例，黄斑脱离16例，均有玻璃体积血，均为出血性脉络膜脱离。开放性眼外伤Ⅱ期玻璃体切除手术的目的是：(1)清除浑浊的屈光间质,如白内障和玻璃体积血,以提高视力；(2)稳定异常的玻璃体视网膜之间的相互作用,预防发生后期并发症,如牵引性视网膜脱离［8］,本组病例手术的难点是彻底清除脉络膜上腔积血，过氟化碳液体可起很大作用，切除已变僵硬的脉络膜及视网膜使之松解易于复位，解除增殖膜对视网膜的牵拉，尽大限量保存脉络膜视网膜，并使其解剖学复位，眼内激光后用硅油或300mL/L C3F8气体充填，另外注意眼球裂伤伤口的处理，若有眼内容物嵌顿要重新缝合，眼内容物还纳或切除。本组21眼开放性眼外伤病例，经过以上合理及时的治疗后，19眼视网膜脉络膜解剖学复位，10眼视力有不同程度提高。
目前多主张眼外伤在伤后7～14d手术为宜,理由：(1)伤后1wk内,炎症反应较强,血管扩张充血,此时手术,易至炎症扩散和术中术后出血；（2）7～14d纤维组织尚未明显增生,不会产生牵拉性视网膜脱离；（3）此时已发生玻璃体后脱离,便于术中对积血及玻璃体的切除［9］。本组病例均于伤后10～18d行Ⅱ期玻璃体切除术。但我们发现部分患者脉络膜脱离不易复位，脉络膜呈僵硬状。因此伴脉络膜脱离的眼外伤应更早行二期玻璃体手术。
合并脉络膜脱离的视网膜脱离患者硅油填充后，硅油取出时间应慎重，主要是术前需评估取出后眼压是否能够维持正常，如果持续发生低眼压可能复发视网膜脱离，视网膜残留较少的患眼应向其解释需硅油长期填充的必要。
总之，眼球外伤特别是重度的眼球破裂伤，伤情严重，病情复杂，手术难度大，预后不佳。对这类伤眼，伤后Ⅰ期清创缝合十分重要，缝合要细致，伤口中嵌顿的葡萄膜、视网膜组织能够还纳尽量还纳。术终恢复眼压，球内注射平衡盐液或粘弹剂非常重要，尽量避免出现脉络膜脱离。对于无光感伤眼尚有抢救的可能，仍应积极治疗［10］。
【参考文献】
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4张效房,杨进献.眼外伤学.河南:河南医科大学出版社,1997:323
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8 Ranski JJ,徐国兴.临床眼科学.福建:福建科学技术出版社,2006:658
9张世元.高级医师案头丛书眼科学.北京:中国协和医科大学出版社, 2002;4:473475
10张效房,杨进献.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社,1997:436 上一页 [1] [2] |
