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3讨论
在眼外肌麻痹中，外直肌麻痹，由于外展神经的孤立位置和外展神经在颅底的走行长，所以不论先天性还是后天性外直肌单独麻痹均较多见，多数为单眼受累。长期的外直肌完全麻痹常继发内直肌严重挛缩。内直肌麻痹多同时伴有由动眼神经支配的其他肌肉的麻痹。手术治疗可纠正代偿头位、改善外观。上斜肌麻痹患者中单眼麻痹较双眼麻痹为常见，先天性多由胚胎期疾病、产伤和上斜肌发育不良造成。后天性者多由颅脑病变和外伤造成。国外文献报道，上斜肌麻痹中双侧占29.4％，北大医院小儿眼科曾报道占22.7％。临床上可表现为单眼麻痹者可表现为患侧的下斜肌亢进，上斜肌力弱，双眼病变不对称，合并外斜V征，双眼出现外旋，后天性者常伴有旋转性斜视。手术治疗为首选，单眼麻痹患者可选择患侧下斜肌断腱或后徙。北大医院小儿眼科主张对称性病例可行双下斜肌等量后徙，轻度不对称可首选不等量双眼下斜肌后徙术［1］。下直肌麻痹，单独的先天性下直肌麻痹发病率极低，文献报道约占先天性垂直斜视的1.6％，后天性多为血管病变（如糖尿病），眼外伤引起。先天性者一般无特殊症状，后天性者有复视，多有下颌内收的代偿头位［1］。手术首选对抗肌减弱，必要时行健眼下直肌减弱术。后天性者应首先针对病因治疗。单眼双上转肌麻痹，是指一眼的上直肌和下斜肌同时麻痹。有先天性和后天性之分，真正病因尚不十分清楚，可能为动眼神经麻痹在恢复过程中残留的部分麻痹。单眼双上转肌麻痹临床较少见，国内刘家琦等（1985）首先报道13例。崔国义等［2］报道1988/199508共收治单眼双上转肌麻痹14例，占同期麻痹性斜视（包括先天和后天性共329例）的4.3%［2］。后天性双上转肌麻痹可能因甲状腺功能不全或外伤性眶底骨折引起［3］。双上转肌麻痹的治疗以手术为主。选择合理的手术方式不但能矫正斜视，还能使眼球运动得到良好的恢复。常用的术式有：减弱麻痹眼下直肌；减弱麻痹眼下直肌和加强上直肌；患眼下直肌减弱术加内外直肌向上直肌移位术；减弱患眼下直肌及健眼上直肌。双上转肌麻痹者，健眼下斜肌和上直肌均亢进，尤其是上直肌明显［4］。单眼双下转肌麻痹较少见，多为先天性，原因不明，表现为麻痹眼向左下、正下和右下方转动均受限，向其它方向运动无障碍。手术治疗为首选。单一的下斜肌麻痹，无论是先天性还是后天性都十分少见，损害部位多在核以下，即末梢性的神经障碍所致。大部分患者病因不明，其次是血管性、代谢性、外伤和肿瘤等。先天性者可能与下斜肌由下直肌延迟分化有关。先天性下斜肌麻痹绝大多数要靠手术矫正眼位，度数较小者，可以使用三棱镜，主要手术方法有减弱患眼上斜肌，减弱健眼上直肌，后天性者保守治疗无效后手术治疗或配戴三棱镜。本文中收集的病例无此种类型的斜视。
在7例水平麻痹性斜视中，均为外直肌麻痹，1例为双眼，我们的经验是若外直肌为不全麻痹，内转可过中线，手术按共同性处理，以加强拮抗肌为主；若外直肌完全麻痹，而上下转功能正常，多采用Jensen联结术联合拮抗肌加强术；若外直肌完全麻痹，而上下转功受限，则为Jensen联结术的禁忌，除加强麻痹眼内直肌外，还要在健眼上行相应的手术。对垂直性麻痹斜视，手术总的原则为减弱直接对抗肌为主，加强麻痹肌为辅。手术尽量在麻痹眼上做，如果斜视度数太大，则在健眼上做相应手术［5］。在本文统计的18例垂直性斜视患者中，垂直斜视度数≤50△者14例，其中有2例在健眼相应的配偶肌上做了减弱术，其中有1例是因为合并外斜视而做了健眼的外直肌后徙。14位患者12例在一次手术后达到治愈标准，2例好转。另外4例垂直斜视度数大于50△，手术均涉及双眼，2例治愈，2例改善。本组病例双上转肌麻痹3例为先天性，1例为后天性。当健眼注视时，麻痹眼向下移位，上睑轻度下垂；麻痹眼不能上转，无Bell现象。为了保持双眼视，患者多有头向后斜的代偿头位。单眼上转肌麻痹在第一眼位时垂直斜度较大，可伴有同侧眼的拮抗肌和对侧眼的配偶肌功能过强，因此，手术应以减弱拮抗肌或（和）配偶肌矫正垂直斜度为主。健眼注视时则减弱患侧的下直肌和上斜肌；如患眼为注视眼，按Hering法则，健眼上斜明显，可考虑减弱健眼的上直肌和下斜肌，这样可照顾到正前方和下方注视野不出现复视。目前临床对先天性双上转肌麻痹患者行手术治疗时多采用两步法,即先行下直肌后退术,然后再根据术后情况行水平肌移位术［6］ 。本组病例中第12例左眼双上转肌麻痹患者较为特殊，男性，40岁，先天性，左眼注视，按术前中和的三棱镜度数，我们的设计是左眼下斜肌断腱、左眼上直肌后退联合双眼外直肌后退术，术中发现患者非麻痹垂直直肌较为菲薄，弹性较差。术台照影，按原设计方案仍欠矫，又做了健眼的上直肌折叠，术后密切观察，未出现眼前节缺血。术后1wk出院时眼位正位，自觉正前方复视，术后2mo复查眼位正位，正前方复视消失。 这其中有1例患者的手术在单眼上同时做了3条直肌的截除或后退，术后观察并未出现眼前节缺血，这与我们现在采用的斜视显微技术有关，在手术中充分分离并保留了眼外肌睫状血管，且对组织创伤较小。另外在涉及2条以上直肌手术时，可以采用第三条直肌的折叠术（如第12例患者），这样不会完全阻断睫状血管，较少眼前节缺血发生的几率。2例单眼双下转肌麻痹患者手术均采用先行麻痹眼垂直肌手术，因手术量不够，又行健侧垂直肌手术，术后残留垂直斜视度均小于10△。崔国义等［7］认为对单眼双下转肌麻痹手术矫正, 应以患眼施术为主, 如手术量不足时可考虑行健眼的下转肌减弱术, 以充分保证双上转肌麻痹正前方和前下方向的注视野无复视。在需要做二次手术的7位患者中，外直肌完全麻痹3例，单眼下直肌麻痹2例，双上转肌麻痹2例，有一个共同的特点，术前的斜视角度较大(>50△)，一次手术通常无法达到治愈，对于这类患者建议分次手术，第一次手术后观察3mo以上，如果垂直斜度在10△以上，仍伴有代偿头位者，行二次手术，大多都能达较满意的效果。
【参考文献】
1卢光,夏群,关航,张尧贞.老年人麻痹性斜视的临床诊治.国际眼科杂志,2006;6(5):11901191
2杨景存.眼外肌病学.郑州:郑州大学出版社,2003:245
3 Lipton JR,Page AB,Lee Jp.Management of diplopia of downgaze following orbital trauma. Eye,1990;4:535537
4 刘家琦.实用眼科学.北京:人民卫生出版社,1984:577
5王雪,刘双珍.先天性麻痹性斜视眼外肌形态改变的研究.国际眼科杂志,2007;7(5):13661368
6 von Noorden. Binocular vision and ocular motility : theory and management of strabismus. St .Louis : Mosby, 2002:442443.
7崔国义,张杰,张五岳,王慧,郭素梅.双下转肌麻痹的临床特点及手术.中国斜视与小儿眼科杂志,2001;9(4):149150 上一页 [1] [2] |
