【摘要】目的：研究EpiLASIK术中去除或保留角膜上皮瓣对机械法上皮下激光角膜原位磨镶术 （epipolis laser in situ keratomileusis，EpiLASIK）矫正近视有效性、预测性和安全性的影响。方法：前瞻性对20例接受EpiLASIK近视矫正患者进行研究。术中主导眼保留角膜上皮瓣（留瓣组），非主导眼去除角膜上皮瓣（去瓣组），术毕均配戴绷带型角膜接触镜。对术后1，3，5d角膜刺激征和结膜充血评分、术后1，3mo裸眼视力、屈光度、上皮愈合时间和Haze等指标进行的发生情况等方面进行评价并作统计学处理。结果：术后1d，两组间角膜刺激征和结膜充血评分无显著性差异，术后3，5d则有显著性差异。术后1，3mo裸眼视力去瓣组：0.92±0.14，1.03±0.14；留瓣组 ：0.93±0.16，1.02±0.13，两组间对比无显著性差异。术后1，3mo等效球镜去瓣组 ：0.676±1.058D，0.278±0.555D；留瓣组：0.280±1.003D，0.625±0.708D，组间对比无显著性差异。角膜上皮愈合时间：去瓣组：2.85±0.69d；留瓣组：4.71±1.69d，组间差异有统计学意义。角膜Haze：去瓣组1级1眼（5％），留瓣组1级2眼（10％），其余均为0级。结论：近视EpiLASIK屈光矫正术中去除上皮瓣不影响其临床疗效，且能明显减轻患者眼部刺激症状、缩短上皮愈合时间。对EpiLASIK角膜屈光手术的愈合机制仍需进一步的探讨。
关键词：角膜切削术；上皮下激光；角膜上皮瓣
0引言
准分子屈光性角膜切削术（PRK）由于存在屈光稳定性差、角膜Haze等限制了其在临床的广泛应用［1］，1990年Pallikaris提出的激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK），由于该术式远期屈光稳定性好并不产生角膜Haze，至今仍为准分子激光角膜屈光手术的主流术式，但术后高阶相差的引入和角膜生物力学的改变，限制其在高度近视和/或薄角膜患者中的应用［2］。1999起，众多学者报道了运用化学法制作角膜上皮瓣的上皮下激光角膜原位磨镶术（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）矫正近视的临床疗效［3］，伴随对LASEK认识的深入和手术技术的不断改进，2003年Pallikaris等［4］提出的机械法激光上皮下角膜磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK)，这种重返角膜表面的屈光手术结合了LASIK，LASEK手术的优点被认为是最具有潜力的准分子屈光手术［5］。然而，随着EpiLASIK手术的应用，角膜上皮瓣的保留与否及其对术后角膜上皮愈合时间、视力恢复等方面的影响已逐渐开始受到关注。本文将针对EpiLASIK角膜上皮瓣的去除与保留后对角膜刺激征、结膜充血、上皮愈合时间、视力恢复及角膜Haze等疗效方面的影响进行前瞻性研究。
1材料和方法
1.1材料 随机选择200610/200706间在我中心符合上述纳入标准的患者中的20例40眼列入本研究。其中男4例8眼，女16例32眼，平均年龄 25.0±5.38岁。平均等效球镜 6.81±2.35D。分为去瓣组和留瓣组，确定主导眼保留上皮瓣，非主导眼去除上皮瓣。纳入标准：患者符合常规LASIK基本要求但其角膜厚度低于480μm或经计算激光切削后角膜厚度低于400μm、角膜基质层厚度低于280μm；患者自愿接受EpiLASIK矫正近视。
1.2方法 所有手术均由1名熟练术者完成。术眼表面麻醉,放置好开睑器后,用BSS液冲洗结膜囊，眼用薄膜隔离睫毛和睑缘。用法国Moria公司M3型上皮刀制作上皮瓣，负压45mmHg，1号负压环，留瓣组负压环止点8，去瓣组止点9。上皮瓣直径为9mm，蒂位于鼻侧。用半干的海绵棉签翻转上皮瓣至鼻侧暴露角膜基质面，吸干基质表面的水分，略干燥后进行激光切削（准分子激光切削采用德国Wavelight公司的Allegretto Wave EyeQ，切削程序Q值（非球面）引导的个性化切削（FCAT［6］）。激光切削后用0.2g/L MMC作用30s，术毕后用BSS液40mL充分冲洗角膜切削面和结膜囊，留瓣组水法复位上皮瓣。滴人工泪液（泪然，Alcon）、抗生素和类固醇激素眼液（1g/L典必殊，Alcon），并配戴绷带型软性角膜接触镜（韩国 C3型）。术后用药：1g/L典必殊 4次/d×1wk，1g/L FML 4次/d×4wk，3次/d×4wk，2次/d×4wk和1次/d×4wk，泪然4次/d×4mo。角膜上皮愈合后即摘除角膜接触镜。术后1，3，5d观察角膜刺激征和结膜充血并评分［7］；术后1，3mo复查裸眼视力、等效球镜、裂隙灯显微镜检查上皮愈合时间和Haze的发生情况，并进行评估对比和统计学分析。采用综合验光仪检查屈光度，由熟练验光师完成。
统计学处理：应用 SPSS11.5软件包，计量资料数据进行t检验分析，计数资料进行χ2检验。检验水平α为0.05，双侧检验。
2结果
2.1术后眼部刺激症状 术后1，3，5d，疼痛症状：去瓣组18/20(90%)，留瓣组20/20（100%）；去瓣组 9/20(45%)，留瓣组17/20（85%）；去瓣组1/20(5%),留瓣组7/20(35%)。术后1d两组疼痛症状无显著性差异，术后3，5d疼痛症状有显著性差异（表1，2）。
表1 术后眼部疼痛症状比较（略）
表2 术后眼部刺激症状评分（略）
2.2视力 去瓣组术前最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力分别平均为：1.01±0.15，0.92±0.14，1.03±0.14；留瓣组最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力平均为：1.03±0.12，0.93±0.16，1.02±0.13；术前最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力两组之间进行对比均无显著性差异（P值分别为0.34，0.701，0.882）；无最佳矫正视力损失1行以上者。术后裸眼视力的构成比例组间差异均无显著性（P>0.05，表3）。
表3 EpiLASIK术后裸眼视力构成比例（略）
2.3残余等效球镜度 去瓣组术后1，3mo等效球镜度为：0.676±1.058D，0.278±0.555D；留瓣组为：0.280±1.003D，0.625±0.708D，表4。
表4 EpiLASIK术前、术后等效球镜度（略）
P1：去瓣组、留瓣组术后1，3mo分别比较；P2：两组术前、术后1，术后3mo组间比较。
2.4角膜愈合时间 角膜上皮愈合时间：去瓣组为2.85±0.69d，留瓣组4.71±1.69d，组间有显著性差异（P=0.001）。
2.5并发症 术中无上皮瓣制作不良情况。去瓣组术后1mo时1眼（5％）角膜Haze为0.5级，其余为0级；术后3mo时1眼（5％）Haze为1级（该患者1mo后自行停药），其余均为0级；留瓣组术后1mo时2眼（10％）0.5级以上角膜Haze，其中1眼1级、1眼0.5级，3mo2眼（10％）为0.5级以上角膜Haze，其中1眼为1级，1眼0.5级，其余均为0级。随访期间未见激素性高眼压。
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