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3讨论
PRK矫正近视存在远期屈光回退和角膜Haze等不足而限制了在临床的广泛应用，但角膜表面切削技术可较少引入医源性像差，术后视觉质量好于LASIK手术［8］，使众多学者仍致力于改善表面切削技术。临床研究显示，LASEK矫正近视其术后屈光稳定性明显好于PRK且角膜Haze显著减轻［9］，原因在于LASEK术后角膜切削面有上皮瓣覆盖保护，可减少由于上皮损伤而产生的细胞因子，减轻术后角膜组织的创伤反应。但由于酒精的毒性作用，损害了LASEK的上皮瓣细胞活性，使上述作用减弱［10］。EpiLASIK术式采用机械法制作上皮瓣，90%以上的上皮细胞保持活性［11］，从而被认为是最具前景的表面切削技术。也有学者发现，LASEK或EpiLASIK术后因制作或护理不当等因素导致的上皮瓣缺失的病例中多数并未影响其疗效。基于这种临床现象，我们设计了双眼自身对照的弃、留上皮瓣的EpiLASIK矫正近视的临床研究，对术后的角膜刺激征、疗效和安全性等方面进行观察。
本研究结果显示，术后1d去瓣组与留瓣组主、客观眼部刺激症状无显著性差异，但3，5d均有显著性差异，去瓣组患者眼部不适感明显轻，角膜上皮愈合时间也明显短于留瓣组，说明EpiLASIK术后不保留上皮瓣可缩短上皮愈合时间，这可能是患者眼部刺激征较轻的原因。
本研究术后3mo随访结果还显示，术后1，3mo二组患者裸眼视力均大于0.5，残余等效球镜二组间差异均无统计学显著性意义（P>0.05），未发现最佳矫正视力损失1行以上者，说明术后是否保留上皮瓣，不显著影响EpilASIK近视矫正的有效性、安全性、屈光稳定性和可预测性。二组角膜Haze亦无显著差异。
我们推测，EpilASIK去除角膜上皮瓣能够加快上皮愈合，可能是由于：采用微型角膜刀分离角膜上皮，比PRK术中用“高尔夫球板”机械刮除上皮对Bowmans膜所造成的损伤较轻；上皮缺损边缘整齐规则，利于角膜上皮的匀速快速再生；观察不到PRK术后常见的上皮愈合线，说明上皮表面规则，利于视力的恢复。
我们在留瓣组病例中还观察到，如果术后1，2d上皮瓣保持光滑透明，则患者的眼部不适感明显较轻，上皮愈合时间较上皮瓣出现混浊、皱褶和空泡等体征的患者明显缩短，提示我们在EpilASIK术中，上皮瓣的有效复位对于提高术后上皮细胞的存活比例至关重要。虽然机械法制作的上皮瓣细胞活性很高，但复位不当而使上皮瓣不能紧密地贴附在角膜基质面上，致使多数细胞失活，上皮瓣的活性生物膜的有效性就会大大降低，失活的上皮组织成为新生上皮再生移行的障碍，这是出现本研究结果的可能原因之一。
本研究结果提示我们，对于EpilASIK中上皮瓣的作用机理仍需进一步深入研究；对去除上皮瓣的EpilASIK矫正近视的远期疗效仍需进一步观察；角膜组织创伤愈合的基本规律决定了屈光稳定性和角膜Haze仍然是准分子激光角膜表面屈光手术中有待解决的主要课题。
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