5．阈值下光凝的覆盖面积：轴向和侧向都被限制的微脉冲治疗, 需要一个更长的时间才能体现治疗效果。200mm光斑、100ms时间的连续波可见烧灼斑可以扩散到500mm直径(取决于绝对温度的升高)。同样是200mm光斑,不可见光凝斑的微脉冲曝光的扩散可局限在220mm直径。要应用5个微脉冲，才会达到与传统光凝相同的RPE细胞损伤面积。

6．微脉冲光凝的后期表现：在治疗当时没有可见的反应最为理想。若设定能量较高，有时可以看见一个延迟的损伤（治疗结束一段时间后出现）。在1小时后，可能在荧光造影下发现自发荧光。在90天后可能发现RPE的改变或者窗样缺损。以OCT以及其它的临床检查，可观察到水肿、玻璃膜疣和新生血管等的转归。

微脉冲阈值下光凝的方法

一、对于各种因渗漏造成的黄斑水肿，要针对渗漏点光凝。通常光斑直径选在200～500mm之间,“开” 100～300ms, “关” 1900～1700ms，包络时间0.1～

0.3s。并在0.1～0.3s中重复进行[5]。

简便而实用的方法是在荧光素眼底血管造影发现渗漏以后，用全视网膜镜确认眼底渗漏的位置。然后用设置成100%负载系数的微脉冲激光对准其中一个区域，将能量调节到刚好引起可见反应斑，然后将其能量减半在治疗区域进行光凝，以看不见光凝反应斑为度。

如果是渗漏广泛而造成的黄斑水肿，则可采用格栅状光凝。通常“开”100mm，“关”1900ms，包络时间0.2s，负载系数为5%，光凝后看不见反应斑。

病人在治疗后三个月应复查视力、眼底和荧光素眼底血管造影。眼底镜捡查很少能看出激光反应斑，但用全视网膜镜捡查有时能看到一些模糊的反应痕迹。通过荧光素眼底血管造影可以看到这些烧灼表现为离散的色素上皮损伤。在未来的三个月内继续随访，如果水肿仍然存在就需要重复治疗；需重复治疗的病例尤其要做荧光造影来确认己做过光凝的部位，这样可以避免重复光凝先前治疗过的区域。6个月后，可以通过临床检查看见烧灼的反应瘢痕。

二、对于增龄性黄斑变性的玻璃膜疣，可参考上述方法用微脉冲810nm激光做阈值下格栅状光凝。

三、对于中心性浆液性视网膜病变，必须先做荧光素眼底血管造影发现渗漏点，并确认渗漏点是处于黄斑中心凹1.5mm直径以外区域。治疗时光斑直径选定为 75mm，将“开”的时间定为100ms，“关”的时间定为1900 ms，包络时间定为0.2s，负载系数5%，针对渗漏点光凝，只需1～2个光凝点即可。倘若术后2周做荧光素眼底血管造影发现渗漏点仍然存在而需要重复光凝时，可以考虑增大一些负载系数。

四、对于开角性青光眼做微脉冲激光小梁成形术，通常能量定为2W，用300mm直径光斑，这样每个光斑可覆盖全部小梁网的宽度。在180o房角范围内光凝66 个点。微脉冲“开”的时间设定为100～300mm，“关”的时间设定为1900～1700mm。当 “开”选定为300mm，“关”选定为1700mm时，其负载系数为15%。这样200ms的包络时间内“开”的时间累计为30ms（300ms×100），“关”的时间累计为170 ms（1700ms×100）。光凝时不产生明显反应斑，既无组织变白，也无气泡生成。

微脉冲阈值下光凝的作用机理

微脉冲激光光凝可通过小光斑及低负载系数模式控制热量产生，而微脉冲的作用时间又明显小于间歇时间，限制了热量从吸收激光的色素组织向临近组织传递。

微脉冲激光可以将激光效能限制在视网膜色素上皮层（RPE），而PRE对810nm激光的吸收率又较低,对RPE的损伤较小。光凝主要阻塞脉络膜毛细血管和脉络膜 深层血管，从而可以实现真正的阈值下光凝。

每个微脉冲可以将细胞间的温度提高到足以产生非常小和不显着的蛋白质变性。而重复的微脉冲可将效应叠加，其叠加速度快于可能发生的生物修复过程，这就有可能获得色素上皮细胞的亚失活效应，从而达到治疗目的。这种对色素上皮细胞作用的专一性，对内层视网膜的损伤极小，可保存视野、中心视力及颜色对比敏感度。采用低负载系数可对阈下值光凝诱导的生化效应所产生的因子起到上下调节作用，而超阈值光凝则会杀死PRE细胞,并使视网膜组织坏死，其结果是对这些因子的表达不再起作用。

微脉冲阈值下光凝的临床应用

一、微脉冲阈值下光凝冶疗眼底病

① 糖尿病性黄斑水肿。激光治疗糖尿病视网膜病变的优点已为多中心、随机化、前瞻性早期治疗糖尿病视网膜病变研究所证实。Moorman对33例糖尿病视网膜病变病人诒疗52只眼，其中增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）13只眼，黄斑水肿39只眼，用微脉冲810nm激光做全视网膜或格栅样光凝，分别在治疗后3个月、 6个月进行眼底荧光造影检查，伴有PDR的10只眼（77％）显示新生血管消退，22只眼（57％）在6个月时显示黄斑水肿消退。视力保持原状27只眼（60％），提高11只眼（28％）[6]。Friberg对14例伴有黄斑水肿的视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的病人进行微脉冲激光格栅样光凝，6月后92％的病眼黄斑水肿消退，77 ％的病人有稳定的视力[7]。Akdumen在一项前瞻性的研究中，对29个黄斑水肿病人进行半导体激光阈值下改良格栅样光凝，分别在治疗前后行Goldmen视野计检查并记录视力和黄斑水肿改善程度。在6～12个月内，经过1～3次治疗的，39％的病眼可观察到水肿减轻或消除；在15～24个月经过1～5次治疗的，有74 ％的眼病情得到改善。在最终的随访中88％的病人能保持稳定的视力。术后没有发生旁中心暗点增加的病例[8]。

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