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3 讨 论
3.1 翼状胬肉病变性质
翼状胬肉病变是一种增生和变性并存、以纤维血管组织增生为主的病变[2]，表现为睑裂区呈三角形增厚的灰白色组织, 其头部能越过角膜缘，向角膜内侵袭生长，重者达中央或遮盖整个角膜，影响视力。手术切除仍是主要的治疗措施，但病变复发率较高，且术后生长能力更强[3]。有关翼状胬肉病变的性质，有两种截然不同的观点：（1）翼状胬肉为一种增生性、变性疾病；（2）翼状胬肉不仅表现为纤维血管组织的大量增生，同时又具有较强的侵袭能力，破坏角膜缘的完整结构侵入角膜内呈进行性生长，故为一种肿瘤性病变[2,4]。炎症介质或生长因子参与了这个病变形成过程。近年来注意到翼状胬肉的发生与干细胞有关[5-7]。 Coroneo等[8]提出翼状胬肉发病的两阶段假说, 将翼状胬肉的发病过程分为两个阶段。第一阶段：角膜缘上皮干细胞减少、消失或功能丧失，角结膜屏障功能发生障碍；第二阶段：角膜的结膜化。结膜上皮、结膜下成纤维细胞增生活跃，侵入角膜上皮下，并发炎症，新生血管形成，结缔组织重塑，从而胬肉形成。Dushku[9]指出改变的角膜缘上皮干细胞的移位是翼状胬肉的病因之一，而血管纤维增生是对这种改变的细胞发出信号的反应，因此角膜缘上皮基底干细胞可能也参与了翼状胬肉组织的发生。覆盖翼状胬肉组织表面的角膜缘上皮的病理性变化有可能有助于其纤维组织向角膜内侵入生长，但毕竟角结膜上皮复层鳞状上皮并非翼状胬肉组织的主体，故上述观点并没有较合理解释翼状胬肉病变过程中增生的纤维血管组织的来源。
3.2 翼状胬肉与间充质干细胞的关系
病理形态学观察表明纤维组织增生及新生血管形成为翼状胬肉的主要病理改变，增生的纤维组织不同区域变化不一，主要呈现两类变化：一为排列排致密，类似角巩膜纤维结组织，组织中的纤维细胞少、长梭形；另外就是疏松区：仅见一些梭形、多角形、星状具有一些突起的纤维母细胞样的细胞，疏松排列，间无明显的胶原纤维存在。免疫组织化学显示一些增生活跃地纤维母细胞明显表达CD34，成熟的纤维组织内的纤维细胞CD34则为阴性。培养的翼状胬肉组织中的一些细胞也表达CD34[10]。CD34的表达提示翼状胬肉的发生具有更深层次的复杂机理。CD34抗原是一种阶段特异性白细胞分化抗原。它选择性的表达于人类造血干细胞(HSC)、祖细胞( PC)和血管内皮细胞( EC)表面[11]等。它是分子量为105～120ku的高度糖基化Ⅰ型跨膜蛋白。CD34阳性细胞(表达CD34抗原的细胞)既含有造血干细胞也存在不同分化阶段的各系造血祖细胞,并随着造血细胞逐渐成熟，CD34的表达量逐渐减少,直至消失。CD34在正常及肿瘤性的小血管内皮中都有表达,是一种与新生小血管相关的抗原[12]，由于其在新生血管内皮中表达远大于非新生血管内皮，提示其作用与血管生成有关；CD34还是最敏感的血管内皮标记物，它作为内皮细胞的表面受体在发育的早期就出现。翼状胬肉组织中增生活跃的梭形细胞表达CD34，提示多分化潜能的干细胞可能是由间充质干细胞分化而来。
间充质干细胞是多潜能干细胞，在脐血、外周血、脂肪、皮肤等多种组织中都有分布。在成体的很多器官和组织中存在着间充质干细胞，以备修复和再生所用[13]。间充质干细胞形似成纤维细胞而不同于成纤维细胞[14]，在于其具有增殖分化潜能。间充质干细胞来源于早期中胚层和外胚层的一类多能干细胞，理论上可分化为所有中胚层来源的细胞，在发育的不同阶段和特定环境条件下，可向骨、软骨、肌肉、神经、血管及血液细胞等多种方向分化。本研究形态学观察除增生的纤维血管组织外，218例病例中还发现56例中纤维组织内存在平滑肌成分，44例病变中有灶性成熟的脂肪组织，这些成分在正常的结膜下组织均不能见到，表明胬肉组织中具有向肌肉、脂肪等组织分化的多潜能干细胞，提示该干细胞可能是间充质干细胞。
3.3 翼状胬肉组织中间充质干细胞的来源
至于翼状胬肉组织中间充质干细胞来源何处并不十分清楚，有人[5，6]提出骨髓源性间充质干细胞可能参与到了翼状胬肉的病因学当中, 环境因素比如紫外线、炎症和破损的细胞等激起了诸如TGF-β、IL-1β、b-FGF、MMPs等这类生长因子和细胞因子的增生，这些介质和细胞因子对角膜缘的损伤作为信号传到骨髓刺激了多能干细胞和祖细胞的多阶修复和再生反应，一旦多能干细胞和祖细胞被激活便可通过外周血迁移至角膜缘区，在这种特殊的眼表微环境中，多能干细胞和祖细胞通过表达AC133、CD34、C-KIT和STRO-1的受体，然后与相应的配体结合而被充分激活，同时它们还分泌诸如IL-6、IL-11、SCF和GM-CSF等因子。已有研究发现从翼状胬肉中分离出来的纤维母细胞显示出一种转化的细胞型[15]，说明间充质干细胞在受到外在因素作用后趋向分化为纤维母细胞。
我们通过免疫组织化学等在一些纤维增生活跃区发现一些胞质丰富、具有突起的星形、梭形、不规则形的细胞呈明显的CD34阳性反应，而成熟的纤维组织区CD34表达是阴性的。基于这些CD34阳性细胞周围并未见到明显的炎症细胞，我们认为这些翼状胬肉组织中的间充质干细胞可能是发育过程中潜伏在巩膜上或结膜上皮下的间充质干细胞。
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