3 讨论
随着超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术的日臻完善，术后角膜散光成为影响术后视力恢复的主要原因［２］。
3.1 手术源性散光的影响
角膜散光是由于入射光线在角膜各径线上出现不等折射所产生［13］，正常角膜两主经线曲率相差不超过0.2D。透明角膜切口手术势必造成角膜曲率的改变，所以SIA就会不可避免地出现。
SIA是术后散光与术前散光的矢量之差，其是由手术本身因素所造成的，包括术前、术后角膜散光度及其轴向的改变。以前分析SIA往往采用简单法，即将散光度及其轴向分别进行分析，简单但准确性差。而矢量分析法是将散光度及其轴向变化一同进行统计分析，结果可靠性高。很多学者均对此做了研究，本研究采取的为Holladay矢量分析法。
本研究虽然显示A组SIA大于B组，但两组的SIA的改变不具有统计学意义，说明两组透明角膜切口超声乳化白内障吸除术所产生的角膜散光区别不大。但考虑到切口位置不同，SIA的轴位变化所造成的散光度数变化就发生了差异，使得A组角膜散光值减小明显。文献报道［14］根据角膜地形图选择特异性角膜切口位置（切口为其轴向位置）的SIA与对照组有显著性差异。
3.2 透明角膜切口与术前散光矫正的关系
随着散光矫正术的不断发展，自上世纪90年代，有学者［15］开始尝试AK（Astigmatic Keratotomy，散光性角膜切开术）在白内障手术中矫正术前散光。AK术原理为向弹性拱顶增加组织，增加曲率半径，使拱顶变平，降低屈光度。
目前，随着透明角膜切口技术在白内障手术中的应用，医师可以根据AK术的原理选择切口位置，在术前散光的轴位选择切口位置或行角膜切除术矫正术前散光［16］。根据角膜地形图及曲率选择在曲率较大的轴向上做角膜切口，可以松解该轴向的紧张度，从而减轻术后散光，提高术后视力［17］。文献报道［18,19］所有角膜上方切口均易产生逆规性散光，颞侧切口易产生顺规性散光，本研究即遵循这一原则选择切口位置。
本研究选择术前散光大于1.0D的患者进行透明角膜切口超声乳化白内障吸除术是为避免术后患者出现逆规性散光，因为文献报道［4］上方透明角膜切口对于角膜的屈光度减少平均可达1.0D。
A组的角膜散光度减小为1.1D，术前术后有显著性意义，说明根据散光轴位选择切口位置可以有效降低术前散光，其原理与AK术相似。
大部分患者术后的散光度有所下降，但大小不同。许多因素［20］可引起透明角膜切口超声乳化白内障吸除术中颞侧和上方切口的角膜屈光状态的不同：首先，颞侧角膜距角膜的光学中心稍远，上方切口比颞侧切口更靠近角膜的光学中心，对角膜的形态影响较大；其次，上方切口受到来自眼睑的长期、持续的压迫，会对术后角膜散光的变化起影响；最后，由于上方切口受患者眉弓和眼窝深浅的影响，切口进路陡峭，张力较大，这导致了切口的稳定性下降，术后散光变化较大。
本研究B组手术前后的平均角膜散光度仅减少了0.4D（平均术前为1.8D，术后1.4D），并没有统计学差异，这表明白内障常规角膜切口对角膜散光的影响较小。但B组部分患者角膜散光度减少也较大，其原因为患者散光轴位与常规手术角膜切口方位相近，而达到与A组相似的结果。
3.3 视力与散光改变的关系
本研究中由于老年性白内障晶状体混浊因素对视力的影响，A、B两组的手术后最佳矫正视力均有较大提高，其LogMAR的差值没有统计学意义。但B组部分患者术后裸眼视力不佳，其原因可能为透明角膜切口超声乳化白内障吸除术的SIA未改变或加重患者的术前散光。
3.4 角膜切口的稳定性
有学者报道，无缝线的自闭式小切口白内障术后屈光稳定早，一般在（1～4）周［21］，而大切口白内障手术切口愈合需（4～6）个月时间［22］。可见，切口越小术后屈光稳定越早。
术后初期因手术可造成角膜水肿及前房炎症等影响因素，所以角膜伤口尚不稳定，与手术切口病理愈合瘢痕收缩有关联［23］，本研究中并没有发生严重并发症，仅有部分患者术后早期角膜水肿。
文献报道［21～24］术后三个月时屈光状态趋于稳定。本研究选择术后三个月时的屈光结果与术前进行统计学比较，A组患者的角膜散光度明显降低，说明不同位置的透明角膜切口矫正术前散光是安全有效的。
本研究由于时间所限，对患者术后的随访没有超过六个月，但文献报道AK术后角膜扁平效应可持续数年［25］，所以今后需要长期观察研究。
4 结论
根据术前散光轴位，在白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中选择不同位置的透明角膜切口，可安全有效的矫正术前散光。
因条件受限，本研究样本量较少，散光度数及轴向未行配对比较，这对研究结果可能产生影响。因此，需要继续的进一步研究。
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