作者：杨建洪，向芳，罗胜权 作者单位：解放军国防科技大学医院 眼科，湖南 长沙 410073
【摘要】 糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病常见的严重并发症，对DR的临床特点、发病机制及综合治疗进行了概述。针对DR的主要治疗手段光凝术、玻璃体切割、视网膜复位手术及药物方面的治疗等进行了评估与展望。
【关键词】 糖尿病；视网膜病变
糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病的严重眼部并发症之一[1]，初期出现视网膜微动脉瘤、出血、渗出，后期因视网膜增殖性改变引起视网膜脱离（RD）而导致失明。随着人们对DR的进一步认识及诊疗手段的不断改进，目前DR患者的致盲率有所降低。
1 DR的临床特点及发病机制
在临床上，糖尿病患者全身小血管和微血管出现的病变称为糖尿病性微血管病变，DR就是其中之一。通常根据视网膜有无新生血管和纤维增殖，把DR分为两型Ⅵ期[2]。单纯型：Ⅰ期，有微血管瘤或合并有小出血点；Ⅱ期，有黄白色“硬性渗出”或合并出血点；Ⅲ期，有白色“软性渗出”或合并出血点。增殖型：Ⅳ期，眼底有新生血管或合并有玻璃体出血；Ⅴ期，眼底有新生血管和纤维增殖；Ⅵ期，眼底有新生血管和纤维增殖，继发视网膜脱离。微血管瘤的出现是DR的最早期视网膜病变，常出现在后极部，黄斑区多见，眼底镜下呈深红色圆点状，常常并发出血，出血量小时，可见斑点状，出血量大时可进入玻璃体腔形成玻璃体出血。渗出先后有蜡黄色点片状的硬性渗出和黄白色的软性渗出。随着病情的发展因视网膜缺氧而导致增殖型视网膜病变（PDR）,进而形成纤维条带，导致视网膜脱离。同时纤维条带的牵引以及黄斑水肿形成黄斑变性，极易引起视网膜穿孔[3]。DR的发病是一个很复杂的病理过程，麦庆怡等[3,4]的研究表明，DR组的病人血液流变学指标，如血液红细胞聚集指数、刚性指数、全血黏度、红细胞压积、血沉等均明显高于无DR(NDR)组病人，进一步说明DR的发展与血液流变学异常所致的微循环障碍密切相关。糖尿病中的早期病变之一就包括蛋白质的非酶性糖基化，葡萄糖自发地与蛋白质上的氨基酸侧联反应，形成活性的3-脱氧葡萄糖酮醛，进一步与蛋白质及DNA反应形成一系列共价及交联产物，称为糖基化终末产物（AGEs）。AGEs在DR的发病过程中起着重要的作用，PDR患者玻璃体中的AGEs含量增加[5]，AGEs的受体(RAGEs)存在于单核细胞、内皮细胞、周细胞、平滑细胞及毛细血管基底膜中，AGEs与之结合后会引起类似于炎症的反应[6]，并促使糖尿病病人异常的氧合作用，首先引起微血管功能的改变，导致视网膜血管扩张，从而导致微动脉瘤和血管结构上的改变。研究表明[1]，在高血糖的持续刺激下，通过干扰肌醇代谢及形成AGE产物，影响细胞NaKATP酶活性。提高毛细血管通透性，并使基底膜增厚，从而使毛细血管管腔变窄，视网膜缺血，释放血管增殖因子，从而促进新生血管的形成，并发展成为PDR。
2 DR的治疗进展
早期糖尿病患者，可无视力下降及眼部不适，从糖尿病流行情况看，病史超过10~15年，半数以上病人可出现DR。因此，应重视对早期糖尿病病人的筛查，做到早预防、早发现、早治疗。到目前为止尚未发现治疗DR的特效药物，控制好血糖，治病先治本仍然是治疗DR的基础和关键之所在。
2.1 药物治疗 强调在内科指导下坚持正规的药物治疗并严格控制饮食，使血糖控制在正常范围。对早期DR病人应把HbAlc控制在10%以下，以延缓DR进行性发展，而对于DR已发生的病人，尽管目前尚无确切的特效药物，积极地综合治疗仍能有效挽救患者的视功能。目前常用的药物有小剂量“肠溶阿司匹林”、“2，5二羟苯磺酸钙”等[7]。但探究更为有效的治疗方法仍处于进一步研究中。Lynda Charters认为[8]，可持续释放的植入性药物进入玻璃体腔可能是减缓DR，减轻糖尿病性黄斑水肿（DME）的一种重要方法，其研究结果表明类固醇植入剂是有效的。此外，尽管中医对DR认识的历史并不久远，随着现代医学的发展， 近年来中医对DR的认识提高到了一个新的高度。 中医通过整体与局部辨证结合标本兼治， 针对性强， 毒副作用小，在治疗DR方面有独到之处。目前，中医界认为[9]本病是由于阴虚津亏，目窍失养所致。认为糖尿病病人阴虚火旺，血液黏滞不畅，血不循经，渗漏于络外而致视网膜出血。此型治以凉血止血，活血利水，用地黄凉血汤治疗。而对于新生血管型，中医认为由于淤血长久阻络，真气精血津液不能濡养视衣，神光失灵。为使神光烛照，眼络另辟它道而变生新生血管。因为气阴两虚，淤阻眼络而致视网膜出血。此型治以滋阴降火，凉血止血。用知柏地黄汤治疗[9]。但总的来讲，中医对早期DR的治疗效果明显，对PDR主要是辅助治疗和结合光凝、玻璃体切割、视网膜复位手术联合治疗。
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