作者：陈玩 肖惠明 张海容 罗春燕

　　【摘要】 目的  介绍双手微小切口超声乳化白内障吸除术的手术配合。 方法  对145例（146眼）行双手微小切口超声乳化白内障吸除术的患者，做好充分的术前准备，术中正确设置超声乳化仪参数、保证充分的灌、流液量和有效灌吸等配合。 结果  145例患者顺利完成手术，术中均维持前房深度稳定，均无切口热烧伤，手术疗效良好。 结论  做好充分的术前准备，密切的术中配合，特别是超声乳化仪使用的准确配合，是提高手术成功率、减少并发症的重要保证。
    
　　关键词  超声乳化白内障吸除术 白内障 手术中护理
      
　　双手微小切口超声乳化白内障吸除术是近年来出现的一种新术式，利用经典的超声乳化技术，在不影响硬核处理能力的同时通过1.5mm以下透明角膜隧道切口摘除白内障 ［1］ 。微小切口超声乳化白内障吸除术具有手术创伤小、术后视力恢复好、角膜散光程度轻等优点 ［2］ 。白内障专科2003年1～10月行双手微小切口超声乳化白内障吸除术145例，疗效良好，现将手术配合报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 老年性白内障患者145例（146眼），男71例（71眼），女74例（75眼）;年龄40～89岁，平均68.9岁。患者均无合并角膜斑翳或白斑、青光眼、高度近视眼底病变、糖尿病性视网膜病变及年龄相关性黄斑变性等眼部病变。
   
　　1.2 手术方法 0.5%爱尔凯因表面麻醉后，用19G角巩膜穿刺刀在颞侧做外口长1.4mm，内口长1.2mm，隧道长1.5mm的透明角膜隧道切口;在右眼12点位或左眼6点位做1.2mm×1.0mm透明角膜辅助切口。前房内注入黏弹剂，行居中连续环行撕囊，用平衡盐溶液行水分离和水分层。自颞侧透明角膜主切口伸入去除硅胶套管，外径为0.9mm的钛金属乳化针头，自辅助切口伸入外径为1.1mm的灌注式晶状体核劈开器，用快速晶状体核劈裂技术双手配合超声乳化吸除晶状体核。用双手皮质注吸器械吸除晶状体皮质。用钻石刀将颞侧主切口扩大至2mm，植入一体式后房折叠型人工晶状体。
   
　　1.3 结果 146眼双手微小切口超声乳化白内障吸除术均维持术中前房稳定。各级核硬度无改变，术眼均无切口热烧伤。1眼术中后囊膜破裂，3眼术中虹膜轻度损伤。146眼中，术后1天角膜完全透明无水肿者占61.36%，术后1d、1周及1个月裸眼视力≥0.5者分别占55.30%、87.12%及90.15%，术后1个月最佳矫正视力≥0.5和0.8者分别占90.91%和77.27%。

　　2 手术配合

　　2.1 术前准备
   
　　2.1.1 病情观察 老年性白内障患者多数为老年人，术前护士要观察患者的生命体征，排除影响手术的全身疾病。有高血压、糖尿病患者，先行控制血压、血糖后才行手术。
   
　　2.1.2 物品准备 此手术除备有内眼显微手术常用器械及显微镜外，还需准备特殊器械物品有:钻石刀、撕囊镊、晶体调位勾、19G角巩膜穿刺刀（美国Alcon公司V-Lance角巩膜穿刺刀）、左、右手注吸器械一对（美国Duet公司Bimanual系统）、Lega-cy20000超声乳化仪及超声乳化手柄、水管、集液盒（美国Alcon公司）、黏弹剂、平衡盐灌注液、晶体推进器、一体式后房折叠型人工晶状体（美国Alcon公司Acrylsof SA60AT型）。术前对仪器及所有物品进行全面检查、调试，确保仪器性能良好，物品齐备。耐高温、高压的器械和物品采用高压蒸汽灭菌。其它器械用环氧乙烷低温灭菌。

　　2.2 术中配合
   
　　2.2.1 指导患者配合 患者采取正确的体位，对于减轻术者和患者的疲劳，提高手术质量非常重要 ［3］。让患者平卧，尽量使上肢自然舒适放于身体两侧并给予固定，下肢自然舒展，额部与颏部应在同一平面，以使眼球处于正常生理位置。并向患者强调头位固定的重要性，由于显微镜的局限性，术中不允许有较大的头位改变，如果头位不固定，将影响术中操作及增加手术并发症的危险性。嘱右眼术者眼球转向左下方固视，左眼术者眼球转向右下方固视。年老、心血管功能不佳者，给予持续低流量吸氧及心电监护，密切观察病情变化。
   
　　2.2.2 表面麻醉 良好的表面麻醉能起到充分镇痛的作用，既缩短了手术时间，又可避免局麻引起的并发症。术前15～20min开始，用0.5%爱尔凯因滴术眼3～4次，间隔时间为5min左右。

　　2.2.3 超声乳化仪的使用配合 （1）仪器的连接及设置:将脚踏控制板摆放在术眼侧位于医生右脚合适的位置。将超声乳化仪电源接好并打开开关，机器自检。安装集液盒、连接管道和超声乳化手柄，拧紧手柄的针头。进行排气注水和超声乳化手柄测试。测试通过后，按医生要求设定参数，再选择超声乳化模式。（2）术中保持管道通畅，灌注良好:选用输血管作为灌注液连接管，因输血管管径较大，有利于液体灌注。注意观察并保证灌注液瓶中有充足的量，防止出现空灌现象，以利于术中维持前房深度稳定和防止切口热烧伤。注意检查出水管是否有堵塞，管道是否有破裂或与手柄连接不紧而出现漏气、漏水等。若出现以上情况，应及时处理，如加压冲洗出水管、更换管道、将管道牢固接好等。（3）准确记录超声乳化时间及能量。
   
　　2.3 术后处理 术眼结膜囊滴复方妥布霉素滴眼液，用无菌塑料带孔眼罩包封。嘱患者注意保护，避免碰撞术眼，不要低头拾物等。
    
　　3 讨论
    
　　术前对患者的病情密切观察，了解患者的身心状况，并指导患者术中的配合，有助于术中对患者全身情况的掌握。对于情绪紧张的患者，给予心理安慰，使患者在表麻下配合医生手术操作。
   
　　由于双手微小切口超声乳化白内障吸除术通过去除钛金属乳化针头外围的硅胶套管缩短主切口长度，术中高频振动并产热的裸露针头可能会造成切口热损伤;硬质钛金属乳化针头无法像软性硅胶套管那样可与切口密切接触而密闭前房，并且切口处需要适量灌注液外漏以冷却乳化针头，这些因素可能会影响术中前房深度的稳定性。因此，术中防止切口热损伤和保持前房深度稳定非常重要。
   
　　调整超声乳化仪参数设置，降低能量水平并减少能量释放时间以保护切口不受热损伤。选用爆破模式时，将超声能量上限值下调至40%，将爆破宽度下调至30ms。
   
　　增加灌注液瓶高度，保证在主切口少量漏液的情况下稳定前房深度。将超声乳化仪的灌注液瓶高度设为118cm。
   
　　选用输血管作为灌注液连接管，保证灌注液瓶中液量充足，保证灌、吸通畅。
   
　　（本文承蒙吴素虹副主任悉心指导，特此致谢）
    
　　参考文献
    
　　1 刘奕志，蒋宇振，刘玉华，等.双手微小切口超声乳化白内障吸除术的初步临床报告.中华眼科杂志，2004，40（5）:302-305.

　　2 杨瑞波，汤欣，孙慧敏，等.微小切口超声乳化白内障吸除术的研究进展.中华眼科杂志，2004，40（5）:358-360.
    
　　3 何守志.眼科显微手术.北京:人民军医出版社，1994，57.

　　作者单位:510060广东广州中山大学中山眼科中心