作者：宋本平 王友良 高华伟 作者单位：凉山州第一人民医院眼科，四川 西昌 615000
【摘要】 目的 探讨结膜瓣覆盖治疗真菌性角膜溃疡的疗效。方法 对18例(18只眼)真菌性角膜溃疡患者采用病灶切除结膜瓣覆盖植床并于术后使用抗真菌药物治疗，术后随访5～11月。结果 18例中17例治愈，保住了眼球，1例失败。结论 对药物治疗效果欠佳的真菌性角膜溃疡患者，结膜瓣覆盖法治疗是一种安全、有效的手术方式。
【关键词】 真菌性角膜溃疡 结膜瓣覆盖
真菌性角膜炎是一种严重的化脓性角膜感染，通常表现为角膜溃疡，近年来有增加的趋势，这与抗生素以及激素的滥用有关。其药物治疗尚不尽人意。由于抗真菌药物多存在穿透性差、抗菌谱窄、毒性大等缺点，部分病例仅靠药物难以治愈，目前手术是治疗真菌性角膜炎的重要手段。穿透性角膜移植能彻底清除感染病灶，在控制感染方面疗效比较确切，但由于术后反应剧烈，并发症多，其增视效果并不理想。在山区基层医院病人往往因为经济条件和角膜材料的限制，角膜移植治疗受到限制，对于这类病人，采用结膜瓣覆盖治疗，作为挽救眼球的抢救手术，可以保住眼球，治愈感染病灶，恢复一定的视功能，并为有条件的患者二期角膜移植创造条件。
1 资料与方法
1．1 一般资料 自2000年至2008年5月住院患者角膜溃疡区刮片实验室检查均查到真菌菌丝，结合病史和角膜溃疡特征，确诊为真菌感染，药物治疗无效，采用结膜瓣覆盖治疗共18例，其中男性12例，女性6例，年龄20～68岁，平均年龄45岁。
1.2 手术方法 采用部分结膜瓣遮盖和全结膜瓣遮盖，部分结膜瓣遮盖有两种术式：（1）袋状结膜瓣：适用于周边或角膜缘的溃疡，在角膜缘作切口，分离结膜瓣，拉下结膜瓣覆盖病变区。（2）双蒂结膜瓣：适用于角膜中央或旁中心小的病损，先清除所有的角膜坏死组织，去除结膜瓣覆盖区的角膜上皮和板层角膜，注射1％利多卡因将球结膜与结膜囊气球样分离。钝性分离结膜和筋膜囊至角膜缘，松解鼻颞侧瓣，制作桥状双蒂结膜瓣，缝合于切除板层的角膜创面。全结膜瓣遮盖：大面积的角膜溃疡适用于该方法。首先清除所有的角膜坏死组织，注射1％利多卡因将球结膜与结膜囊分离，钝性分离结膜和筋膜囊至角膜缘，松解鼻颞侧瓣，然后做角膜缘球结膜360°环形切开，轻拉下上方球结膜瓣荷包状覆盖角膜，结膜瓣缝合固定在角膜缘和表层巩膜上，下方结膜间隙间断缝合。18例患者中，3例采用全结膜瓣遮盖，15例采用部分结膜遮盖，其中12例采用袋状结膜瓣，6例采用双蒂结膜法。
1．3 术后处理 术后根据病因常规用药，给予达扶康注射液原液点眼，口服消炎痛、维生素药物，每日换药，双眼遮盖10 d。10 d后根据病情择日拆线，使角膜创口与结膜瓣牢固愈合。
2 结果
术后随访3～15个月，平均6个月。2例因结膜瓣张力过大结膜瓣回退；1例结膜瓣溶解脱落，结膜瓣下找到真菌生长，治疗失败。18例中15例结膜瓣供血充分结膜瓣与角膜病灶粘着愈合，角膜溃疡愈合总有效率达83.3％。
3 讨论
真菌性角膜溃疡发病大多与眼部受植物性外伤有关，病程长。引起真菌性角膜炎主要致病菌以腐生性真菌为主，常见镰刀菌属、曲霉菌属及青霉菌属等，此外有酵母菌等［1］。从溃疡面刮除坏死组织，涂片检查，可查到真菌菌丝。本病预后差，不及时治疗，多发生角膜穿孔，是一种严重致盲性眼病，已成为当今难治的眼病之一。对外伤后角膜真菌感染，真菌在角膜组织内繁殖，真菌毒素蛋白溶解酶及真菌可溶性抗原等作用会产生炎症反应，溃疡形成，在短时间内可导致视力下降。目前，临床上常用二性霉素B、眯唑类抗菌药物，对表浅真菌有效，因其水溶性低，眼内通透性差，难以透过血一房水屏障，对角膜深层真菌感染效果差 ［2］ 。
因此，对药物治疗失败角膜溃疡病例改为手术治疗，及时阻止病情进一步恶化。结膜瓣移植手术是一种用更有修复能力的结膜组织代替破损或缺损角膜组织的有效治疗方法。结膜瓣把血管带到感染的区域，使细菌容易被除去，促进愈合和形成稳定的表面［3］。术后结膜上皮细胞可转化为透明角膜上皮，使病灶区仅残留一层薄［4］。它通常用于药物治疗无效的角膜溃疡。当角膜溃疡位于周边部，结膜遮盖不影响视力，因此更加有用。对于中央角膜溃疡且不能进行视力恢复手术(穿透性角膜移植手术)时，可以进行结膜瓣遮盖术。对于视力不能在近期恢复的盲眼病人，药物治疗效果不佳，而结膜瓣手术更能解决当前问题，避免角膜穿孔，保留眼球。即使对于视力好的病人，结膜瓣手术也能暂时缓解症状，有利于穿透性角膜移植手术的进行。首先，带蒂的结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管，可通过与病变角膜的密切接触将结膜固有的营养物质，包括细胞和生长因子运到角膜表面，提高局部抗感染能力，以利于炎症消退和角膜溃疡愈合，较羊膜组织更具修复能力；其次，结膜瓣遮盖起到机械性保护创面的作用，可以保护角膜不受胶原酶、铁蛋白酶和其他溶解酶的侵犯，免受炎性分泌物的刺激，加速修复过程，从而促进溃疡面与结膜瓣的愈合 ［5］。结膜瓣覆盖术术中应该注意：（1）结膜瓣应薄而均匀。（2）结膜瓣应充分松解，避免缝合后结膜张力过大。（3）结膜瓣必须足够大，以充分覆盖病变角膜。（4）必须彻底清除坏死组织。（5）清除病灶应谨慎，避免人为造成后弹力层膨出或角膜穿孔。
总之，结膜瓣遮盖术是一种常见的眼科手术，对角膜周边部病变或角膜病变广泛，尚未波及基质深层和眼内的病变，尤其是基层医院，仍是简单、易行、有效的治疗方法。
【参考文献】
［１］ 贺 焱，孙秉基，赵车卿．真菌性角膜炎的临床特征及疗效观察［J］．中华眼科杂志，2000，36(5)：358～361．
［2］ 蔡劲峰，何 青，陈 红．真菌性角膜溃疡的治疗［J］．现代康复杂志，2000，4(1)：65．
［3］ 何守志．临床眼科学［M］．天津：天津科学技术出版社，2001.1019～1020．
［4］ 孙秉基，徐锦堂．角膜病的基础与临床［M］．北京：科学技术文献出版社，1994，514～515．
［5］ Foster CS，Azar DT，Dohlman CH．Smolin and Thoft’s the cornea:sclentific foundations and clinical practice［M］．4thed．Philadephia:Lippincott Williams＆Wilkins;2005，949～957． |
