作者：韩建站，怡艳君，魏亚明 作者单位：解放军第25医院， 甘肃 酒泉 735000
【关键词】 角膜穿孔；虹膜复位术
在角膜穿孔伤中大部分并虹膜脱出，脱出虹膜的正确处理关系到整个角膜穿孔伤的手术成败。我科自1995年9月—2003年5月收治角膜穿孔伤伴虹膜脱出128例，现将还纳复圆瞳孔的体会介绍如下。
1 临床资料
1．1 一般情况 共128例，均为单眼，男92例，女36例，左眼46例，右眼82例，年龄2~68岁，平均37．4岁；致伤原因：锐器伤87例，爆炸伤27例，钝挫伤14例；伤后就诊时间为1~146 h，其中≤1 h 者98例（766%），12~72 h 者17例（133%），≥73 h 者13例(10．1%）；角膜伤口＜3 mm 者6例（4．7%），4~7 mm 者103例（80．5%），＞8 mm 者19例（14.8%）。
1．2 手术方法 全部病例均在手术显微镜清创缝合处理，儿童氯胺酮全麻，成人局部麻醉。用庆大霉素和地塞米松混合液反复仔细冲洗伤口脱出虹膜及结膜囊，对就诊晚脱出虹膜有纤维素膜和新生上皮覆盖者冲洗后以虹膜镊、虹膜剪轻轻剥离并将其剪除，充分分离虹膜与伤口、角膜黏连，然后再行冲洗，并冲洗脱离的色素。在术中对于伤口位于角膜中央6 mm 以内的，缝合时先给硫酸阿托品0．2 mg，肾上腺素01 mg，庆大霉素1 万 U 结膜下注射，见瞳孔散大后即行虹膜还纳复位；伤口偏角膜缘，缝合时先给01 ml 卡米可林加0．4 ml 的林格液注入前房，见瞳孔缩小时，即行虹膜还纳复位。对于较大甚至是横贯角膜的裂伤，复位时虹膜反复脱出难以还纳者，在膨出虹膜表面剪个小孔，使后房压力降低。然后用5号冲洗针头边注粘弹剂（玻璃酸钠）边推挤虹膜，使前房缓慢加深，将脱出的虹膜拽入眼内，同时粘弹剂可以封闭伤口使前房深度恢复正常，瞳孔复圆居中。3 mm 以上伤口均予以缝合。成角或不整齐伤口要对合准确，防止水平或垂直错位。对陈旧性病例，缝合前要修整创缘直至暴露出新鲜创面，用10-0进口尼龙缝线缝合。边距为1mm 左右，针距为2 mm，去2/3厚度间断缝合，松紧适度，直至创口无渗漏为原则。术毕吸出粘弹剂，前房内注入消毒空气，防止虹膜前粘连。术后球结膜下注射庆大霉素和地塞米松混合液，常规散瞳，局部及全身应用抗生素和皮质类固醇。
1．3 结果 （1）瞳孔形态：105例（82%）术后瞳孔近圆形、大小适中，直径约3~5 mm；20例（15．6%）术后瞳孔移位、呈不规则形态；3例（24%）术后呈“双瞳孔”。（2）术后裸眼视力：1．0以上23例占179%；0．4~08者82例占64．1%；01~03者17例占133%，不足01者6例均为玻璃体或眼底合并有不同程度损伤占4．7%，（3）并发症：前房积血12例，经治疗3~5 d 完全吸收；前房内晶状体前纤维素膜形成5例，经散瞳、全身及局部应用皮质类固醇3~7 d 完全吸收；虹膜后粘连2例。
2 讨论
眼球穿孔虹膜脱出是一种严重的眼外伤，是致盲的主要原因。如何及时妥善处理脱出的虹膜至关重要，虹膜脱出导致晶状体—虹膜屏障移位，虹膜向前移位使前房角变窄甚至完全阻塞，房水排出受阻，致继发性青光眼；虹膜嵌顿在伤口，不仅可引起瞳孔移位、增加眼内感染和交感性眼炎的机会，而且虹膜组织缺损，瞳孔变形影响美观、瞳孔也失去正常的功能，患者将出现畏光、耀眼等不适，特别是角膜穿孔伤多位于睑裂部，因此症状更加明显。而且瞳孔偏移必然引起不同程度的散光，使视力恢复更加困难。目前研究表明：一个圆整的瞳孔具有更好的调节力，提高近视力[1]。以往对脱出虹膜是否还纳复位，眼科界各有见解，无论何种原因所致的虹膜损伤早期处理的目的是尽可能保存健康的虹膜组织并让其恢复正常的位置，这是因为虹膜形态的完整和功能的健全对于维持正常的眼功能和眼内环境有重要作用[2]。大多数学者主张伤后数小时内行复位术，一般不超过12 h，时间长者应切除脱出虹膜，主要是时间长者复位后可能出现眼内炎，而本组128例中30例（234%）超过12 h，最长着达146 h。通过对本组128例虹膜复位术后的观察，我们认为：由于抗生素的不断发展，对感染的预防和控制有了更加可靠的保证，在加上操作技术的改进、粘弹剂代替虹膜恢复器等有利因素，虹膜脱出应尽可能完全复位，除严重撕裂、萎缩等确不能复位外，无论脱出时间长短、范围大小均应还纳复位。
【参考文献】
[1] 杨亚波,姚 克,姜节凯.单焦后房型人工晶体眼的调节[J].中华眼科杂志,1996,32(2):98-100.
[2] 魏文斌.当代临床眼科进展[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998.91-92. |
