作者：常英霞 宋耕 丁颖 刘继敏    作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院眼科

　　【摘要】  目的 探讨白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术治疗合并白内障的原发性急性闭角型青光眼的疗效。 方法 回顾性分析2005年1月至2007年1月收治的急性闭角型青光眼患者29例（32眼），均有不同程度的晶状体混浊，单独行白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术。随访1个月～2年。 结果 30眼眼压控制正常，2眼需滴降眼压药物，最佳矫正视力有不同程度提高。 结论 白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术可有效治疗合并白内障的原发性急性闭角型青光眼。

　　【关键词】  白内障超声乳化吸除术;青光眼;闭角型;人工晶状体

　　原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者在临床上并不少见，对于此类患者是单独行抗青光眼手术或白内障手术，还是行青光眼与白内障联合手术，文献报道意见不一致［1］ 。我们自2005年1月以来对29例（32眼）原发性急性闭角型青光眼患者行白内障超声乳化吸除联合后房型折叠式人工晶状体植入术，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 29例（32眼）原发性急性闭角型青光眼患者中，男8例（8眼），女21例（24眼），平均年龄69岁。所有患者均无青光眼手术等内眼手术史，晶状体均有不同程度的混浊。按LOCSⅡ分级法将晶状体核硬度进行分级，本组晶状体核硬度Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ级核2眼，Ⅱ级核9眼，Ⅲ级核18眼，Ⅳ级核3眼，随访时间为1个月～2年。
   
　　1.2 术前检查 术前常规全身及眼部检查，如裂隙灯、眼底、前房角镜、前房深度测量、眼压检查，同时超声检查排除视网膜脱离，玻璃体混浊等情况。超声测量眼轴长度，并输入角膜曲率，按照SRK-Ⅱ公式计算出人工晶状体度数。所植入的人工晶状体均为硅凝胶后房型折叠式人工晶状体。
   
　　1.3 术前用药 术前1%毛果芸香碱滴眼液缩瞳，0.5%噻吗心安滴眼液每日2次滴眼，口服醋氮酰胺，静脉滴注甘露醇等治疗，使眼压降至正常并维持2d，停用缩瞳药1～2d后手术。术前1h静脉滴注20%甘露醇250ml降眼压，复方托品酰胺散瞳，术前5d滴抗生素眼水，每日6次，非甾体抗炎药普南扑灵滴眼液每日4次（主要成分普拉洛芬;日本千寿制药株式会社）

　　1.4 手术方法 以0.5%Alcaine表面麻醉，作以穹窿部为基底的结膜瓣，隧道式巩膜切口位于上方角膜缘后2mm，长3.2mm，1.2巩膜厚度，分离至透明角膜内1mm，穿刺入前房，9:00处作辅助切口，前房内注入粘弹剂，对房角粘连≥1.2象限者行粘弹剂钝性房角分离，瞳孔不易散开者，用粘弹剂扩瞳、分离等方法，连续环形撕囊直径约5～6mm，水分离，原位超声乳化吸除晶状体核及皮质，交换I.A，后房型人工晶状体植入囊袋内，卡米可林缩瞳，电凝固定结膜瓣，涂典必殊眼膏，包术眼。

　　2 结果
    
　　2.1 术后眼压 30眼稳定在（15.3±2.7）mm Hg，2眼需滴用一种抗青光眼药物。随访期间眼压均控制良好。
   
　　2.2 术后最佳矫正视力 0.05～0.1者2眼（6.25%）;0.1～0.3者1眼（3.13%）;0.3～0.5者2眼（6.25%）;>0.5者27眼（84.38%）;其中<0.1者2眼中，眼底检查发现视神经萎缩1眼，另1眼为年龄相关性黄斑变性。
   
　　2.3 手术并发症 全部患者均未发生后囊破裂，视网膜脱离，角膜失代偿等严重并发症。6眼术后早期发生角膜水肿，经保守治疗后均在10d内恢复正常。5眼术后出现瞳孔散大，虹膜萎缩，主要与急性发作时高眼压有关。
    
　　3 讨论
    
　　急性闭角型青光眼多见于50岁以上中老年人，在我国发病率很高。其发病原因是由于眼前段解剖结构异常造成。患者眼前段较小，常合并远视眼、浅前房、晶状体较厚、位置靠前，使晶状体与虹膜的接触面积增大，当后房房水经过晶状体与虹膜间隙时受到较大阻力，即瞳孔阻滞，导致后房压力增高、虹膜膨隆、房角粘连关闭，导致闭角型青光眼急性发作。其中与房角 关闭最密切的解剖因素是浅前房，而前房深度取决于晶状体前表面的位置，它是由晶状体厚度和相对位置决定［2］ 。因此在青光眼和白内障同时存在的情况下，晶状体因素在急性闭角型青光眼的发病中起着重要的作用，解除晶状体因素可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展［3，4］ 。
   
　　对于原发性急性闭角型青光眼的治疗主要是采用手术治疗，传统方法是根据前房角粘连程度决定术式，若前房角粘连<1.2圆周，选择周边虹膜切除术;若前房角粘连>1.2圆周，采取滤过性手术。对于合并白内障的急性闭角型青光眼有3种选择方式:先行滤过手术，再作白内障摘除手术;白内障青光眼联合手术;单纯白内障手术。滤过手术并发症较多，如浅前房、恶性青光眼等，而且由于手术干扰使晶状体混浊加重，日后仍需行白内障摘除手术。而青光眼白内障联合手术则由于切口大，操作较复杂，眼内干扰大，眼部反应重，滤过泡形成相对较差，眼压控制不稳定［5］ 。而超声乳化白内障吸除术具有切口小，眼内干扰少，眼部反应轻，角膜散光小，术后恢复快等优点。本组病例由于采用巩膜隧道切口，密闭好，术闭即形成前房，无1例术后发生浅前房，前房出血等并发症，且术后最佳矫正视力都有不同程度的提高（除2眼合并视神经萎缩和年龄相关性黄斑变性视力无提高外）。另外，由于白内障摘除联合人工晶状体植入术是以不足1.0mm厚度的人工晶状体替代约5.5mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移［6］ ，从而解除瞳孔阻滞状态，前房加深，房角开放，眼压下降，本组病例眼压大多控制良好。
   
　　由于本组急性闭角型青光眼患者术前眼压高，前房浅，大多合并炎症反应，故应注意抗炎治疗。为此，在眼局部使用普南扑灵（pranpulin）滴眼液，普南扑灵又称普拉洛芬，是丙酸类非类固醇抗炎药物，能抑制前列腺素合成和稳定细胞膜，从而减轻术后炎症反应及防止瞳孔缩小。为防止术中瞳孔不能散大，术前1～2d停用缩瞳剂，对瞳孔仍不能散开者术中以粘弹剂分离。同时由于患者存在不同程度的周边虹膜前粘连和房角关闭，应有意识地在周边前房注入粘弹剂，可起到分离房角的作用。
   
　　综上所述，对合并白内障的急性闭角型青光眼患者，行超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶状体植入术，可达到解除瞳孔阻滞、控制眼压、提高视力的目的，是安全有效的治疗方法。
    
　　【参考文献】

　　1 刘家琦，李凤鸣主编.实用眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2002.420.

　　2 高莉茉，段宣初.晶状体与原发性闭角型青光眼.国际眼科杂志，2006，6:424.

　　3 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志，2001，37:355-358.

　　4 刘哲峰，刘晨瑶，潘秋雁，等.超声乳化技术治疗老年性白内障效果观察.河北医药，2005，27:897-898.

　　5 魏勇，李宇，张戈菲.青光眼合并白内障分期手术与联合手术比较.中国实用眼科杂志，2002，22:316.

　　6 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，et al.Changes in anterior chamber angle width and depth afterintraocular lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology，2000，107:698-703.