3  讨论
  
　　角膜内皮炎属于角膜内皮的急性非化脓性炎症。临床上以角膜内皮混浊粗糙、后弹力层粗大皱褶及基质水肿、KP沉着为其特征。其病因目前尚不明确。一般认为与自身免疫和病毒感染有关。1994年Olsen［3］等报道了5例线样角膜内皮炎，他综合自己和已报道的病例，总结出本病与免疫反应有关。他指出角膜内皮炎可能发生于角膜内皮受到某种因素的损伤发生结构改变后，受到机体免疫系统的攻击发生免疫反应。但至今仍缺乏相应的实验室证据。临床治疗上，角膜内皮炎单用激素治疗，基质水肿只是减轻而不能完全消退，提示免疫反应只是其中一个病因。近年来，越来越多的学者在角膜内皮炎患者的内皮细胞或房水内发现病毒颗粒、病毒抗原及病毒的DNA片段，包括单纯疱疹病毒［4］、带状疱疹病毒［3］、巨细胞病毒［5］以及流行性腮腺炎病毒［6］等，为病毒感染提供了强有力的证据。病毒可能改变角膜内皮上的表面抗原或与之发生交叉反应，从而触动免疫反应，损伤角膜。我们的病例大多数在普通感冒、疲劳、损伤和手术等机体全身或局部抵抗力下降情况下发病。这一点符合病毒感染和异常自身免疫反应的发病机理，而患者单独激素治疗疗效不佳，加用抗病毒药物则效果显著也支持上述观点。

　　从我们的病例可以发现角膜内皮炎很容易混淆为以下疾病：①角结膜炎。两者都有充血、畏光、流泪和视物模糊，区别在于角结膜炎眼睑红肿、结膜充血水肿明显，上、下穹窿部结膜和下睑结膜可见大量滤泡，无角膜深基质层水肿。②急性闭角型青光眼。角膜内皮炎时病毒可引起小梁网炎［7］，使小梁网的功能受到影响而导致眼压升高，易误诊为急性闭角型青光眼。但本病通常角膜上皮水肿明显，而基质水肿不明显，可伴浅前房、瞳孔散大、虹膜萎缩、青光眼斑等特征性改变。单用降眼压药物治疗有效。③虹膜睫状体炎。两者均有睫状充血、KP和房水闪辉，但虹膜睫状体炎无角膜深基质层水肿及角膜内皮改变，且KP常呈下沉的三角形分布，与角膜内皮炎的KP位于水肿的基质后不同。④青光眼睫状体炎综合征。当患者有前房反应并伴有眼压升高时，极易与青光眼睫状体炎综合征混淆。但青光眼睫状体炎综合征有反复发病史，每次发作持续3～5d，可自行缓解。其KP呈羊脂状，无角膜基质层水肿及角膜内皮皱褶。⑤白内障术后炎性反应。两者区别点在于角膜内皮炎角膜内皮混浊水肿的部位在角膜中央，甚至下方，其角膜水肿、内皮皱褶在术后3d开始出现，日益加重。而白内障术后的炎性反应在术后第1天即表现明显，随时间推移，炎性反应逐渐减轻。其角膜水肿多见于上方切口部位。此外，手术过程是否顺利也是其鉴别要点。若手术操作顺利，未损伤角膜，此时如果发生严重的角膜内皮水肿、混浊，应考虑角膜内皮炎的可能。⑥单庖病毒性盘状角膜基质炎。II性角膜内皮炎在临床表现上与盘状角膜基质炎相似，但既往无单庖病毒性角膜炎发作史，房水中未查到HSV，抗病毒药物治疗无效。

　　角膜内皮炎的诊断缺乏特异性指标，实验室检查如血清抗体检查、荧光抗体法检查HSV-1型抗原、房水细胞沉渣、PCR检查房水中HSV-1及角膜内皮镜等方法，阳性率较低，缺乏特异性且费时，临床应用受到限制。目前主要根据临床表现及体征进行诊断。但不同类型角膜内皮炎临床表现迥异，多数眼科医生对角膜内皮炎认识不足，缺乏细致的检查，给临床诊断造成很大困难。

　　因此，加强对角膜内皮炎的认识，正确掌握不同类型角膜内皮炎临床特征和鉴别诊断的关键点，对患者仔细检查，是避免角膜内皮炎误诊的重要手段。

　　【参考文献】

　　［1］Khodadoust AA, Attaradeh A. Presumed autoimmune corneal endotheliopathy［J］. Am J Ophthal, 1982,93:718.

　　［2］孙秉基，赵东卿，贺 燚.角膜内皮炎的分类及治疗［J］.眼科研究，1990，8：159.

　　［3］Olsen TW, Hardten DR, Meiusi RS, et al. Liner endotheliitis［J］. Ophthalmol, 1994, 117:468.

　　［4］Ohashi Y, Yamamoto S, Nishida K, et al. Demonstration of herpes simplex virus DNA in idiopathic corneal endotheliopathy［J］. Am J Ophthalmol, 1991, 112(4): 419.

　　［5］Koizumi N, Yamasaki K, Kawasaki S, et al. Cytomegalovirus in aqueous humor from an eye with corneal endotheliitis［J］. Am J Ophthalmol， 2006, 141(3): 564.

　　［6］Singh K, Sodhi PK. Mumps-induced corneal endotheliitis［J］. Cornea, 2004, 23(4): 400.

　　［7］Amano, Oshika, Kaji, et al. Herpes simplex virus in the trabeculum of an eye with corneal endotheliitis［J］. Ophthalmol, 1991, 127:721.

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