作者：郑瑞花 作者单位：儋州巿农垦那大医院,海南 儋州 571700.
【摘要】 目的 探讨应用氟康唑治疗真菌活角膜溃疡的疗效。 方法 将实验组与对照组各为20例，用氟康唑治疗与用其它抗真菌药加二性霉素B，克霉唑治疗后观察效果。 结果 实验组：治愈19例，角膜穿孔一例，治愈例为95%。对照组：治愈13例，角膜穿孔4例，眼内炎3例，治愈例为61.90%。 结论 氟康唑治疗组的治疗效果优于其它抗真菌药组。
【关键词】 氟康唑 真菌性角膜溃疡 疗效
外伤性真菌性角膜溃疡是眼科常见的一种疾病，其致盲率很高，近年来随着抗生素和激素等药物的应用，使菌群平衡失调，角膜组织的抵抗力降低，因此本病有上升的趋势。此病病程常为迁延不愈，应用的药物剂量大、毒性强。儋州巿农垦那大医院将自1999年以来应用进口氟康唑，采用原液频繁点眼，全身静脉给药，配合有效的护理，获得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 本组患者20例，男性8例，女性12例，年龄最小的16岁，最大的62岁，其中从事农业工作的有10人，城巿居民1人，割胶工人6人，其它职业3人。（其中有6人在当地使用过抗生素、激素等药物，有8人有自行敷草药史）。并发前房积脓者有8例，有一例已穿孔后才来诊治，只好行眼球摘除术。起病时间为3～12d，有12例发病20d后来诊，均为单眼发病。
1.1.2 致伤物质 谷物伤4例，飞虫伤3例，牛尾巴伤2例，胶片弹伤6例，植物茎伤3例，头发伤1例，衣物伤1例。
1.1.3 化验检查 20例均经角膜直接生理盐水湿片法刮片检查发现真菌菌丝或孢子。真菌培养有真菌生长者12例，分别为镰刀菌4例，曲霉菌8例，阴性者8例。
1.2 方法 本组20例在确诊后选用0.2%氟康唑注射液200mg(100ml),先抽取原液5～10ml入无菌管内点眼，每20min/次，余液给予静脉滴注每日1次，氟康唑0.3～0.5ml结膜 下注射2～3d 1次（实验组），同时抽1998年确诊为真菌性角膜溃疡20例，使用其它抗真菌药加二性霉素B，克霉唑等为对照组进行比较。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈：角膜溃疡愈合，莹光染色阴性，前房积脓消失。未愈:病灶扩大乃至后弹力层膨出或穿孔。
2.2 疗效 实验组：治愈19例，角膜穿孔1例，治愈例为95%。对照组：治愈13例，角膜穿孔4例，眼内炎3例，治愈例为61.90%。两组治愈率比较χ2＝3.19，P＜0.05，差异有显著性。说明氟康唑治疗组的治疗效果优于其它抗真菌药组。
2.3 治愈时间 实验组：疗程最短17d，最长74d，平均(48.2±3.2)d。对照组：疗程最短27d，最长131d，平均(59.0±7.8)d，两组疗程比较t=2.35,P＜0.05,差异有统计学意义。
2.4 视力变化 治疗前后视力对比 治疗前视力在0.05以内者对照组17只眼占85%。实验组16只眼占80%。治疗后视力达0.05以上者，对照组7只眼占35%。实验组15只眼占75%。失明者对照组4只眼最后都演变成眼内炎。实验组1只眼，因穿孔过大，无法保留眼球最后行眼球摘除术。见表1。
表1 治疗前后视力对比（略）
3 讨论
真菌性角膜溃疡是一种广泛的化脓性炎症，在角膜各层均有大量中性粒细胞浸润，菌丝往往与角膜板层平行走向，并有垂直播散的特点。故选择作用必须是具有良好的眼内透过性。以往我们用的二性霉素B克霉唑等由于眼内透过性差，毒性大，抗菌谱窄临床效果不是十分理想。现改用氟康唑具有抗真菌活性高，毒副作用小和优越的药代动力性。其水溶性及眼内通透性均好，能抑制膜磷脂合成，而损伤真菌细胞膜，还可通过抑制细胞色素氧化酶和过氧化酶，使菌体内过氧化物大量堆积，从而造成真菌死亡。与其它抗真菌相比，它具有：（1）抗菌谱广，对白色念珠菌、毛癣菌、须疱菌、菌丝型霉菌等，均有较强的抗菌作用。（2）可以选择性地作用于真菌细胞膜，而不影响人细胞色素P－450酶系统，从而降低了副作用的发生。（3）有较好的药物动力学，是唯一的水溶性抗真菌药，可通过血脑屏障，能迅速进入和分布于眼内各组织中，有较好的组织亲和性，在眼球中的浓度可持续72h。（4）使用方便，即可滴眼又可静脉全身给药，局部点眼无刺激症状，无疼痛感，视力以可提高，全身副作用不明显。通过我们对20例患者的用药观察，其疗效明显优于其它抗真菌药物。
3.1 尽确定病源，取材非常重要：真菌性角膜溃疡的治疗是否有效，很关鍵的是能否尽快确病原，而角膜真菌的检出与取材有直接的关系。我们采用直接采样法刮取角膜溃疡组织，特别要注意先用无菌小棉棒先拭去溃疡表面附着的分泌物，坏死物，再用无菌铅制的平头小铲与角膜表面成450角轻轻刮取溃疡缘及基底的组织送组织活检。这样，大大提高了真菌检出的阳性率，从而为治疗提供了有效依据。
3.2 认真观察病情与细菌性角膜溃疡的区别，真菌性角膜溃疡与细菌性角膜溃疡同属于化脓性角膜溃疡，但在临床上往往容易混淆，而细微的病性观察，往往可以为诊断治疗提供第一手资料，我们采用的是所管床位的责任护士，每天在裂隙灯下观察溃疡进展情况。对于临床迁延不愈，经抗菌素治疗无效，使用激素加重，在点眼治疗过程中，病人的眼分泌物呈泡沬状，粘性差的角膜溃疡应高度怀疑真菌感染，其特点是：溃疡呈椭圆形或不规则形，色灰白，边缘模糊不整齐，与健区角膜分界清楚，有线沟及反应环，溃疡表面粗糙、隆起，有苔垢样坏死组织，刮取时质感松脆易脱落。在这种情况下，即是在刮片中未找到菌丝，也应建议先用抗真菌治疗，然后多做几次刮片或送组织活检，待结果确定后，再选择敏感抗真菌药，这样，可以缩短病程，减少并发症，挽救病人的视力。
3.3 观察并发症及时进行对症处理：角膜穿孔是最严重的并发症之一，如发现整个角膜呈弥漫性雾状水肿，提示溃疡在发展中，应加强频繁点眼药水控制病性的发展。如发现后弹力膜膨出或角膜浸润中有虹膜嵌顿，往往提示穿孔即将发生或己经发生。对于小于2mm的穿孔我们采用1%阿托品散瞳，上抗真菌药膏后加压包扎促进其愈合或行结膜瓣遮盖术。大的穿孔保守治疗无效，且无法进行角膜移植，最后行眼球摘除术。本组病例中有一例为角膜穿孔后行眼球摘除。
3.4 观察用药后的反应 抗真菌药大多伴有不良的副反应。在我们用的药物中如二性霉素B，口服后多数病人会出现胃肠道反应，有些会轻微些，而有些胃肠道反应较大，酮康唑可使血清转氨酶升高。咪康唑点眼后，局部刺激大，静脉给药有的病人会出现眩晕、搔痒，而氟康唑经我们20例用药观察，无论局部用药还是全身用药均未见不良反应。
【参考文献】
［1］ 金贵玉，袁祖旭.真菌性角膜溃疡的综合治疗.眼科新进展,2007,27（7）：554～555． |
