五、与超声乳化有关的并发症

　　这是最易出现并发症的阶段。并发症种类繁多，涉及操作中的每一步骤。

　　（一） 超声乳化针头进入前房不当

　　超声乳化针头经过隧道切口进入前房时，如果操作不当，可造成虹膜根部离断，严重时可伴前房出血或瞳孔缩小；进入方法及角度不当时，可引起角膜后弹力层脱离或角膜内皮损伤。

　　（二） 超声乳化操作期间并发症

　　前房内进行超声乳化虽已过时，但作为补充方法目前仍被延用。其主要缺点为对眼内组织易造成损伤。首先是角膜内皮损伤，这与操作平面过于接近角膜内皮有关；操作时间长，器械机械刺激，使角膜内皮受损机会明显增多。其次是后囊膜破裂，这与过分下压晶状体核或器械直接损伤有关。为寻找充足的操作空间，超声乳化针头有时在晶状体核后操作，这无形中增加了误伤后囊膜的机会。

　　虹膜平面超声乳化技术的主要难点为将核上方翘起至虹膜平面，在该过程中，最易损伤上方虹膜，使其离断或撕裂。尤其对于上方撕囊不充分的患者，由于需加大用力，常使上方囊膜连同晶状体核一同翘起，造成上方悬韧带离断，玻璃体溢出，使手术难以进行。此外，角膜内皮损伤、后囊膜破裂等并发症均可发生。

　　囊袋内超声乳化技术面临的主要问题是后囊膜和晶状体悬韧带破裂。这与撕囊口直径大小，水分离是否充分，以及术者操作技术熟练程度有关。经验丰富的术者，可根据手术前一步骤完成的质量，结合晶状体核硬度，选择适当方法进行超声乳化，最大限度地弥补术中可能存在的不足及预防潜在问题的发生。囊袋内超声乳化过程常见并发症：

　　1.刻槽时损伤囊膜：刻槽阶段的操作环境相对手术全过程而言是最好的，晶状体核具有最大的稳定性，且始终被限制在囊袋内，因此可安全操作。但是操作不当，亦可引起不必要的麻烦。首先，雕刻过长直至囊膜口边缘，可造成误吸囊膜，稍牵拉即引起囊膜撕裂；其次，雕刻过深，尤其是软核白内障，超声乳化针头可触及后囊膜，造成囊膜直接损伤。

　　2.旋转核时损伤囊袋或悬韧带：该情况主要发生在水分离不充分，核在囊袋内未获得充分游离时。此外，操作不当，对晶状体核施加过大压力或过分推旋晶状体核，均可造成囊袋破裂或悬韧带撕裂。对于软核白内障，由于抵止点较软，亦可发生辅助器械顶脱晶状体核侧壁，直接损伤后囊膜的情况。

　　3.分核时囊膜破裂：分核是最易发生后囊膜破裂的阶段之一。主要原因为所刻沟槽不规范，如沟槽刻得过深，分核时可出现因器械滑脱而直接戳破后囊膜的情况；分核时基本操作方法有误，如分核时用力过猛过大，均可导致囊袋被“爆发力”撑开而撕裂。

　　4.处理晶状体核碎块时损伤后囊膜或虹膜：将周边部核碎块拖拉至中心时，抽吸点的选择很重要。抽吸点过于靠上，可使碎块“点头”，其下面的不规则断端可直接划破后囊膜；对软核碎块所用超声能量过大，负压水平过高，造成穿透，可直接损伤后囊膜。接触位于前房、靠近周边部或虹膜附近的晶状体核碎块时，常误吸虹膜使其损伤。此外，超声乳化核碎块时，如平面过高，距离角膜内皮过近，可因能量释放或操作过多而损伤角膜内皮。

　　5.处理核上皮质时后囊膜破裂：核上皮质是位于内核外致密的皮质壳。当清除大部分或全部晶状体核后，有时可残留核上皮质的完整结构。由于水分离不充分，这部分皮质可与其外的浅皮质层一同紧密粘着于囊膜，清除时比较困难。试图接触并造成全堵状态的过程中，如用力过大或负压过高，可造成后囊膜破裂。当吸住部分皮质，过分牵拉亦可造成悬韧带离断。

　　（三） 后囊膜破裂的处理

　　超声乳化期间发生后囊膜破裂的情况比较复杂，必须根据具体情况，采取合理措施，避免连带并发症的发生。

　　1．单纯后囊膜破裂：当后囊膜破裂范围较小，前玻璃膜完整，无玻璃体溢出，且残留晶状体碎块较少时，可在粘弹剂的保护下，继续完成超声乳化操作。当后囊膜破裂范围较大，前玻璃膜仍完整时，应以较多粘弹剂将玻璃体压回，借助辅助器械将残余晶状体核复位至适当位置后超声乳化，此时应提高负压水平，降低灌注流量（将灌注瓶降低）及超声能量，力求始终在全堵状态下完成操作。如果残留晶状体核碎块较大，估计难以完成超声乳化操作，则应立即扩大切口，以圈匙将核块挽出。

　　2．合并玻璃体脱出的后囊膜破裂：后囊膜破裂一旦合并玻璃体脱出，情况将变得较复杂，处理上具有一定难度。对于初学者或缺乏经验的术者，最安全的方法是改变术式，以囊外白内障摘除方法完成手术。对于经验丰富、有把握的术者，可采取补救措施，争取继续完成超声乳化操作。补救措施包括：（1）前房内注入足量粘弹剂，将玻璃体压回，并堵塞破口；（2）尽可能改变晶状体核同玻璃体的混杂状态；（3）尽可能清除溢入前房、影响超声乳化操作的玻璃体；（4）将残留晶状体核块脱入前房，小心将其超声乳化吸除，如果超声乳化确有困难，可改用圈匙将其挽出。

　　对于在超声乳化初始阶段即发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出的患者，无论术者是否经验丰富，均不宜尝试继续进行超声乳化操作。因为此时晶状体核基本完整，改术式为囊外白内障摘除术较为安全。合并玻璃体脱出的后囊膜破裂患者，经过处理仍可植入人工晶状体，但以睫状沟固定较为安全。

　　3.合并晶状体核坠入玻璃体的后囊膜破裂：全部或部分晶状体核坠入玻璃体腔，是术中最严重并发症之一。无论处理是否恰当，均可引起较严重的不良后果。应采取积极措施，最大限度减少连带并发症的发生，这是术者应具有的态度。处理原则为只要晶状体核脱入玻璃体腔，就必须以规范的玻璃体手术将其取出。

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