六、与注-吸有关的并发症

　　1．后囊膜破裂：清除皮质过程中发生后囊膜破裂，主要与下列因素有关：（1）后囊膜完全失去支撑和保护，张力下降；（2）抽吸负压水平过高；（3）操作距离后囊膜过近；（4）浅前房操作；（5）注-吸针头顶端因损伤而形成锐痕；（6）返流装置（回吐）失灵。

　　此阶段后囊膜破裂范围大小及位置不定，但均可合并玻璃体脱出。术中一旦出现后囊膜破裂，应立即停止手术，仔细查找原因。首先应向前房内注入粘弹剂，以保护破口不再扩大。只要破裂范围小，残留皮质不多，即可在低灌注、低负压条件下继续完成抽吸；如果残留皮质较多，后囊膜破裂范围大，则采用干吸法清除皮质较为安全。

　　2．玻璃体脱出：术中一旦发现玻璃体脱出。原则上应做前玻璃体切除，玻璃体切除范围则因不同情况而定，如残留皮质较多，且与脱出玻璃体混合，则无论破裂范围大小，均应行彻底前玻璃体切除，连同残余皮质一同清除。操作中应注意保护前囊膜口的完整性，以便在睫状沟内固定的人工晶状体。

　　3．皮质残留：多见于前囊膜开口或瞳孔直径过小患者。前囊膜开口过小或瞳孔直径过小均可影响术者对皮质块所在位置、大小及性质的观察和判断，尤其上方周边部皮质，本来在操作上就具有一定难度，再加之无法观察，残留皮质则难以避免。如果术中瞳孔直径过小影响操作，应以1∶100000肾上腺素液进行前房灌注，以扩大瞳孔；或使用虹膜牵开器牵开虹膜，以仔细检查是否残留皮质。玻璃体压力过高，后房及囊袋始终处于关闭状态，是导致皮质残留的又一原因。后房及囊袋处于关闭状态，注-吸针头无法接近，禁闭在赤道部的周边部皮质因而成为“死皮质”。此时应仔细查找原因，并加以处理，包括补充缝合切口，提高灌注液高度，减少抽吸流量等。当皮质层较薄且与囊膜紧密粘连时，因抽吸困难亦可导致皮质残留。这种情况多因撕囊范围小或水分离不充分而引起。

　　4．后囊膜抛光失误：由于抛光器械质量低劣，抛光方法不当或用力过猛，均可使后囊膜出现破裂。应当强调，在无专门抛光器械可供使用时，切不可随意选择代用器械。表面不光滑、尖端纤细的器械是不能作为代用品。是否进行抛光的原则为宁可不做而不冒险。

　　七、与人工晶状体植入有关的并发症

　　在植入人工晶状体过程中发生的并发症，多与隧道切口对人工晶状体通过的限制有关。切口越小，隧道越长，并发症发生越多。

　　1．角膜后弹力层脱离：多发生于切口过小、内切口靠前或隧道过长的患者。人工晶状体光学部边缘的直接顶推，可造成角膜后弹力层脱离。因此术中应在人工晶状体上面滴注粘弹剂，力求改变其在植入过程中的上翘状态，使前缘向下滑入。

　　2．角膜内皮损伤：在前房过浅时，尤其在前房缺少粘弹剂保护时，植入人工晶状体的下缘可刮划角膜内皮，造成角膜内皮严重损伤。注入充足的粘弹剂，使前房形成足够空间，是避免这种情况发生的关键。

　　3．虹膜损伤：当前房过浅，内切口位置靠后时，植入的人工晶状体下袢可推辗上方虹膜，轻者造成虹膜脱色素，重者可造成虹膜根部离断，甚至前房出血。预防该损伤的简单方法是在植入人工晶状体前，向切口下方虹膜表面注入粘弹剂，将虹膜压陷形成宽畅通道，然后常规植入人工晶状体。

　　4．后囊膜破裂：当人工晶状体光学部最大径越过手术切口时，人工晶状体会陡然转向下倾，此时如不注意控制下倾角度并掌握推进力度，人工晶状体下袢可弹破后囊膜，产生严重不良后果。预防措施包括正确掌握植入人工晶状体的推进角度和力度，避免“失空”现象的发生；当人工晶状体最大径越过切口时，应夹持后袢根部，轻轻推动人工晶状体，使其依靠袢传递的弹力缓缓滑入囊袋，即所谓“软植入”。以镊子夹持光学部，一直将人工晶状体插至囊袋内的“硬植入”，容易造成后囊膜损伤。

　　5．悬韧带离断：当晶状体袢缺乏弹性，操作又不规范；或小撕囊口植入大直径人工晶状体时，除易损伤后囊膜外，还易使悬韧带离断。

　　6．人工晶状体袢折断：当手术切口过小或不规范，而人工晶状体过厚时，强行植入往往发生人工晶状体袢折断现象，尤其在植入折叠式人工晶状体时更是如此。预防的原则为宁可扩大切口，也勿勉强维护“绝对小切口”概念。此外，在植入人工晶状体时，先将下袢顺入切口，再植入光学部，可减少因袢和光学部重叠所致的“拥挤”现象发生。

　　7．人工晶状体反转：不管硬性或折叠式软性人工晶状体，均具有正反面颠倒植入的可能，尤其折叠式人工晶状体，这种情况更易发生。术中出现人工晶状体反转，应将其复位。方法为注入粘弹剂后，以辅助器械下压光学部一侧，使人工晶状体产生翘翘板样反转。操作中注意保护角膜内皮、虹膜及后囊膜。

　　八、术中其他异常情况及处理

　　1.灌注不良：手术中任何阶段发生灌注不良，均可导致手术操作困难，甚至中断手术。术中发生灌注不良的主要原因及处理方法如下：（1）灌注瓶过低。一般情况下，灌注液液面距操作平面以45～60 cm为宜，根据具体情况可略作调整。灌注液瓶过低，使灌注流量减少，导致前房出现液体入不抵出的现象；（2）灌注管道堵塞或不畅，这是常见且易被忽视的问题。管道堵塞或不畅的原因包括：上端针头斜面被胶屑堵塞；输液管径过细；输液管质量低劣产生折闭；输液管夹过紧等。解决以上问题最有效的办法是选用高质量的输液管道；（3）灌注管道破裂，液体外漏；(4)灌注管与手柄接触不紧、漏水；(5)硅胶套管破裂，尤其是位于切口外面部分破裂，引起液体外漏；(6)切口过小，压陷硅胶套管，这是较常见的原因。使用制式刀具制作切口可避免此情况的发生。

　　发生以上情况，只要从管道顶端至手柄进行仔细检查，不难发现问题所在。检查时应将脚踏开关踩至1或2档，可直接观察灌注水流是否通畅。

　　2．术中浅前房：手术中一旦出现浅前房，应立即停止手术，找出原因加以解决，以保证手术安全进行。术中出现浅前房的主要原因及处理方法：(1)切口过大，液体自切口漏出过多，这是引起术中浅前房的主要原因。在切口一侧补充缝合1针以缩小切口，或以有齿镊压住切口一侧以封闭侧漏，均是较有效的方法。如果切口大且薄，确实难以补救，可将此切口缝合关闭，另选部位重新做规范切口；(2)后囊膜破裂，持续灌注时间长，可引起玻璃体水化膨胀，挤压囊膜及虹膜向前隆起；(3)前房气泡窜至后房，顶推虹膜向前，使前房变浅；(4)玻璃体压增高，这与术前准备不充分有关；(5)发生少见的脉络膜出血；(6)麻醉不充分，眼球运动频繁或开睑器挤压；(7)球后出血。上述情况可单独出现，亦可多重因素同时出现。

　　3．负压抽吸不足:负压不稳或不足，则难以产生有效抽吸；而一味提高超声能量以弥补抽吸不足，势必产生严重不良后果。超声乳化时抽吸不足的主要原因：(1)致密的晶状体核碎屑堵塞超声乳化针头或手柄内通道，使抽吸效率明显降低。此时，对晶状体核块施加能量时，核块常出现“颤抖”现象，或干脆被“弹出”。处理方法为自前房抽出超声乳化针头，置于硅胶囊泡中，设定高流量及高负压，将脚踏开关一直踩到底，堵塞的碎屑可被冲出。否则可略施加超声能量，以使可能存在于超声乳化针头内的碎屑乳化。若此方法无效，则可以大容量注射器加压冲洗。如果手术开始时即有堵塞，表明是前次手术后未予彻底清洁冲洗所致。残留于管道内的皮质，经高压消毒后，固化变硬，更易引起堵塞。因此超声乳化针头在每次使用后，应采用蒸馏水彻底冲洗后吹干。(2)较大晶状体核碎屑、气泡堵塞抽吸管道。抽吸管道质量低劣、高压消毒次数过多及管道折叠等为常见原因。此外，管道裂隙甚至破损，均可导致负压无法达到峰值水平。(3)机器故障，包括负压及抽吸流量设定有误、泵功能失调、管道连接松脱、集液盒插入错误、集液盒液体超量，以及抽吸管道老化、顺应性下降等。

　　4．瞳孔缩小:术中瞳孔缩小，可能与下列因素有关：(1)术前散瞳不充分或时间过久；(2)对所用散瞳剂不敏感；(3)术中机械或化学刺激；(4)手术时间过长。在这些因素中，以机械刺激及手术时间过长最为常见。

　　手术中可采用1∶100 000的肾上腺素液冲洗前房以扩大瞳孔，无效时可考虑其他方法。根据手术不同阶段的操作特点，可采取不同方法处理本阶段出现的瞳孔缩小。(1)撕囊时出现瞳孔缩小，可补充注入粘弹剂，以期瞳孔有所散大。在条件允许的情况下，可继续完成撕囊；如确有困难，可改用开罐式截囊方法。(2)水分离时出现瞳孔缩小，当囊膜边缘可见时，可继续完成水分离。当瞳孔缩小超过前囊膜边缘时，经验丰富的术者继续操作并不困难，而初学者应设法散大瞳孔后继续进行水分离。(3)超声乳化阶段出现瞳孔缩小，应设法散大瞳孔后继续手术。如果瞳孔持续缩小，最安全的方法是将晶状体核脱位于前房，在前房内行超声乳化。小瞳孔状态下，不易将晶状体核脱入前房，如果必需，可行放射状瞳孔切开术，以便晶状体核脱入前房。(4)抽吸皮质及植入人工晶状体时出现瞳孔缩小，一般不引起严重并发症。抽吸皮质时出现瞳孔缩小，可使用辅助器械协助推开抽吸部位的虹膜，以增大可视范围；亦可使用分离式注-吸系统，以提高注吸的安全性。植入人工晶状体时瞳孔缩小，可使用高质量粘弹剂帮助完成植入操作。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5]