评　　论

　　据我们所知，这是第一次前瞻性、长期、安慰剂对照的、关于青光眼滤过手术中使用丝裂霉素的剂量-效应的评估。我们观察到丝裂霉素浓度和作用时间之间的剂量-效应作用趋势持续存在于整个研究期中。各浓度的丝裂霉素均能比安慰剂明显降低眼压和提高成功率。虽无统计学显著性差异，但丝裂霉素浓度越高或作用时间越长，不用药物而能控制眼压者越多。一些治疗组与安慰剂组相比，眼压下降的平均差值可能仅有2mmHg。然而，这可能代表增加15%至20%的眼压降低，这在一些眼可能有临床意义。以往研究发现不使用抗增生性药物的小梁切除术成功率随时间延长而降低^34～40。加用丝裂霉素可能提高长期成功率，这与以前在全层滤过手术中观察所见相似。

　　令人鼓舞的是，不增加使用抗增生药物的情况下，有73%的眼在术后1年仍符合最严格定义的成功的眼压降低。考虑到这些眼平均缺损（±SD）为-15±13.8dB,而且大多数眼有最大的视杯，此点更有前景。增加使用抗增生药物后，手术成功率达86%，但一些并发症特别是白内障的发生率增加。医生在使用抗增生药物时必须认识到其利弊转换，确定获得眼压降低的潜在利益是否值得增加白内障形成潜在危险。

　　白内障是我们研究组中最严重的手术并发症。重要的是注意到有6只眼的白内障在最后随访前严重程度已需要手术。这6只眼均未用安慰剂。虽然应承认这仅是短期内，但白内障进展和丝裂霉素应用的关系仍应强调。我们发现丝裂霉素长时间作用与白内障形成率增加之间有确定的相关。在早先的研究中已有关于白内障形成与滤过性手术相关的设想^41～43。我们的结果与其他人的回顾性分析所发现的术后第1个月前房深度而不是眼内压与白内障形成危险有关相一致^42～43。这种由于白内障引起的视力丧失与年龄和原有白内障无关。即使经年龄、手术时白内障存在及出院和术后1个月时前房深度的差异校正，我们发现延长丝裂霉素作用时间仍与白内障形成危险增加有关。我们的结果提示手术医生在有晶体眼上采用丝裂霉素较长作用时间时需相当谨慎。

　　在发达国家白内障形成有潜在的严重后果，因为再次手术摘除白内障时可增加滤过失败的危险。这种并发症在发展中国家后果更严重，因为白内障本身是致盲的主要原因⁴⁴。

　　持续性脉络膜渗漏和低眼压性黄斑病变是潜在致盲的严重并发症。我们的结果与其他人报告这些并发症与应用抗增生药物、病人年轻和与近视有关相一致^{20，24，25，31}。幸运的是，持续性黄斑皱褶的6人中，有5人未经再次手术干预，视力保持在20/40以上。药物作用时间似乎比浓度与并发症发生率增加更相关。

　　值得注意的是，抗代谢药滤过手术是作以穹窿部为基底的结膜瓣而不是以角膜缘为基底的结膜瓣。我们发现尽管直接使用丝裂霉素，角膜缘切口边缘没有持久的渗漏。我们还不能解释为什么丝裂霉素能抑制巩膜瓣切口的伤口愈合而不抑制结膜伤口。

　　应谨慎解释我们的研究结果。我们研究对象均为南印度人的眼，均有明显的青光眼损害。他们以前没有青光眼和晶体手术史。与其它国家相比，仅有极少数降眼压药可用。大多数患者从未施行过激光小梁成形术，所有手术均由一位青光眼专家（R.R.）完成。仅对2种浓度的丝裂霉素和作用时间作了评估。我们的研究设计不是为了确定保存视力的提高是否与应用丝裂霉素有关。虽然我们讨论了历时一年的随访，但青光眼是一种慢性疾病。更长期的随访可能对确定视功能的稳定性有帮助。我们的结果提示：采用适当浓度和作用时间的丝裂霉素能提高小梁切除术进一步降低眼内压的能力而仅伴有轻微附加并发症。

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