3 　临床表现

　　3．1　症状与眼压

　　NTG与POAG的症状表现相同，早期视 力好、无症状，中心视力受累多在中、晚期。

　　诊断为NTG的患者，眼压上升超过21 mmHg的病例不少见。曾贺野茂世研究表明具有下列条件的NTG患者在长期随访过程中 眼压易升高。(1)日内波动最高眼压值大于19 mmHg者。(2)有糖尿病病史者。(3)有青 光眼家族史者。(4)男性患者。(5)既往视盘曾出血者。(6)舒张期血压低者。(7)眼压与视野 损害相一致 者，即眼压高的眼比眼压低的眼视野损害重^［3］。

　　测定24 h眼压对诊断NT G是很必要的，Vivero报告NTG患者每日平均眼压波动范围为5.2 mmHg，而 POAG患者每日平均眼压波动范围大于7.98 mmHg。NTG峰眼压在8：00～12：00 ，谷眼压在18：00～22：00，在研究中还不能证明其眼压与正常人有明显的不同^［12］ 。Yamagaki研究表明，日内平均眼压两眼都未超过16 mmHg时，昼夜眼压峰 值很少超过21 mmHg，NTG患者24 h眼压昼夜变化规律符合余弦曲线。在NTG患 者中最高眼压大于19 mmHg，与眼压低于19 mmHg的患者相比，具有显著的弥漫性 视 神经纤维层缺损^［13］。山崎芳夫等研究表明，NTG患者间歇性眼压升高比持续性 眼压升高对视野损害程度更大，因此对NTG还需进一步研究，以确定不同的日眼压变化模 式与不同的视神经损害及视野缺损的关系^［14］。

　　3．2　眼底表现

　　3．2．1　视盘结构　视盘凹陷和盘沿面积狭 窄是由于视神经纤维的消耗造成的，视盘苍白区的扩大是由于毛细血管的消失造成缺血性改 变及胶原组织的变化而形成的。Yamagami曾对NTG和POAG的视盘盘沿面积进 行比较，结果NTG与POAG相比，视野正常侧、异常侧的盘沿面积都小，尤以正常侧小 的差异显著。这一事实说明，NTG患者在视野出现损害之前视神经支持组织就已出现变化 ^［15］。另外，Shiose建立了早期及发展期青光眼的两种视盘模型，模型1表 现为视杯首先向垂直单一方向扩大，大多数先向颞下扩大，杯的构型相当不规则，伴有局限 偏心性的深凹陷，并伴随盘沿切迹，苍白区与杯的范围一致。模型2表现为视杯同心性普遍 扩大，形成一个相对圆滑的凹陷，苍白区与杯的范围不一致。因杯的轮廓较圆，而苍白区倾 向于垂直径范围更大。根据这两个模型分类，结果NTG的视杯大部分表现为模型1，而 POAG的视杯大部分表现为模型2。NTG与POAG视盘损害特点的不同，可能提示了 两者视盘有不同的损害机制，并对两者的鉴别诊断有重要意义，甚至优于眼压^［16］ 。Buus等对年龄相仿的排除高度近视的NTG与高眼压患者的视盘弧形斑进行比较，发 现NTG的视盘周围弧形斑显著增多，说明NTG患者在发生视神经损害之前筛板组织就已 存在脆弱性^［17］。

　　3．2．2　视盘出血　一般认为 ，视盘出血在青光眼患者中出现概率很高，与POAG、高眼压症相比，NTG的视盘出血 发现率较高，一些资料表明NTG视盘出血率为20.5%而POAG仅为4.2%，NTG视盘 出血主要见于视盘的上方，POAG中50%见于视盘5：00和7：00方位，NTG视盘出血复 发率为64%～67%，POAG仅为29%，NTG视盘出血复发的部位分布整个视盘，POAG 视盘出血复发的部位全部位于原来的位置^{［5，18，19］}。视盘出血使POAG患者 视野损害恶化，并且是高眼压患者视野损害恶化的先兆。

　　3．2．3　视网膜神经纤维层　随着计算机眼底图像处理技术的不断更新，依据对视网膜神经 纤维层（retinal　never　fiber　layer，RNFL）的检查，有 利于对于NTG的早期诊断。若将RNFL、眼底血管荧光造影、视盘及视野等改变结合分 析，将会大大提高NTG的早期诊断率。对视野损害程度相同的NTG与POAG患者进 行比较，发现NTG的视网膜神经纤维层整体厚，而且视野损害程度与神经纤维层厚度之间 的相关性小，多数表现为局限性RNFL缺损，与视盘下方局限性凹陷扩大一致。与此相反 ，POAG的视网膜神经纤维层薄，视野损害程度与神经纤维层的厚度相关^［20］ 。这提示NTG的病变是局限性的，POAG的病变是弥漫性的。

　　3．2 ．4　视野及色觉改变　视野检查结果对青光眼的诊断、疗效评价及手术时机 的选择都是不可缺少的。对于NTG与POAG视野改变是否相同，很多学者进行了大量的 研究，但至今仍有争议。一方面Phelps和Motolko等利用Goldmann视 野计、Tubingen视野计，King等利用自动视野计进行检查，认为两者无显著性 差异^{［21～23］}。另一方面，Hitchings、Greve等利用Gold mann视野计，Cauhan、山上等利用自动视野计进行检查，认为两者初期和中期视 野有差异，NTG表现为局限性视野损害，暗点离固视点近，其边缘陡峭，暗点大、深。P OAG表现为弥漫性视野损害，视敏度普遍下降^{［24～27］}。堀纯子等利用Hump hey自动视野计进行中心30－2及10－2程序测定，结果表明两者中期和末期视野损害样式 亦有差异，NTG表现为下方Bjerrum领域视野损害严重，上方视盘黄斑纤维束至末 期仍完好。POAG表现为上方视野损害严重^［28］。关于NTG与POAG两者视 野的异同尚需进一步探讨，另外，小关信之利用色彩视野计对NTG及POAG患者进行青 黄色视野检查，提示POAG呈弥漫性视神经损害，并指出色彩视野计比标准静态视野计灵 敏度高，有利于NTG的早期诊断^［18］。

　　4　治疗原则

　　4．1　NTG的治疗原则

　　(1)重视有全身性危险因素病例的全身疾病的 治疗；(2)重视降低眼压的疗法。研究表明眼压降至10 mmHg以下可以阻止NTG的视 野进一步损害，一般降眼压药物很难达到此标准，因此有人主张在应用药物、激光治疗后眼 压下降不理想时应该进行滤过性手术；(3)增加视神经乳头血供，给予促进血循环和改善神 经代谢的药物^［29］。由于目前对NTG发病机制还不太清楚，而且对NTG的自然 病程也了解甚少，因此只有在随诊过程中视野缺损进展的NTG患者才需要治疗，视野稳定 的则需定期随访视野^［30］。

　　4．2　POAG的治疗 原则

　　(1)先用药物治疗，若各种药物在最大药量情况下眼压仍不能控制者，考虑手术 治疗。(2)先用低浓度然后用高浓度的滴眼液保证24 h内均有药效维持。(3)长期应用抗青 光眼药物，若出现药效降低时，可改用其它降眼压药或联合用药^［31］。POAG的 治疗以降眼压为主，病程极早的POAG患者眼压应降至19 mmHg以下，初期应降至16 mmHg以下，中期以后应降至14 mmHg以下，否则视野可继续恶化。近来有人主张 对于POAG一旦诊断明确，且已有明显视盘、视野改变时，滤过性手术可作为首选的治疗 手段，认为这比长期药物治疗失败后再作手术的效果好^{［32，33］}。

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