讨论

　　一、蚕蚀性角膜溃疡临床分型的现状

　　Wood等^［4］报道，蚕蚀性角膜溃疡分为两型：Ⅰ型为良性型，多为单眼发病，年龄35岁以上，病情发展缓慢，药物和手术治疗效果好。Ⅱ型为恶性型，常为双眼发病，病情重，年龄35岁以下，对治疗的反应差。Schanzlin^［5］报道，良性型的蚕蚀性角膜溃疡多见于老年人，25％为双眼发病，无种族差异；恶性型见于年轻人，75％为双眼发病，黑人多见。Lewallen等^［6］报道，男性是女性患者的1.6倍，年轻的蚕蚀性角膜溃疡患者中，33％为双眼发病，而老年患者中43％为双眼发病。Lewallen等与Wood等提出的蚕蚀性角膜溃疡的临床分型相反，认为蚕蚀性角膜溃疡患者的年龄分布、男与女患者比例、眼别、预后等临床流行病学特点有待大样本病例的进一步研究。

　　二、蚕蚀性角膜溃疡患者的临床特点

　　1.本组患者的临床特点：本文回顾分析了550例连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者，结果显示患者平均患病年龄为48.4岁，其中35岁以上者437例，提示该病以中、老年患者为主。 男与女之比为1∶0.74，男为女性的1.35倍，与文献报道相似^［6］。患病前有眼部手术和外伤史的患者仅占2%。右、左眼及双眼患病约各占33.3%。501只眼角膜溃疡发生在睑裂区角膜缘，可能与睑裂区暴露和睑裂区角膜缘干细胞较少有关，尚待研究。蚕蚀性角膜溃疡的穿孔率为13.3％，低于文献报道^［7］。眼部合并症为虹膜睫状体炎和并发性白内障。本文结果示术后角膜溃疡复发率为25.6％，首次复发多在术后6个月内，部位多在原溃疡区的角膜缘或移植片与植床交界处，多次复发的时间可在术后半个月至术后数年，复发部位变异较大。初次复发和多次复发的免疫机制如何有待研究。由于本资料的患者来自全国各地，在一定程度上可反映出我国蚕蚀性角膜溃疡患者的基本临床特点。

　　2．蚕蚀性角膜溃疡的临床分型：本文双眼患者中，青年组52例（104只眼，31.5％），老年组113例（226只眼，68.5％）；角膜穿孔的患者中，青年组41只眼（43.2％），老年组54只眼（56.8％）；溃疡复发患者中，青年组46例（68只眼，32.6％），老年组95例（143只眼，67.4％）。本结果中，双眼发病、角膜溃疡穿孔及角膜溃疡复发的三项指标与Wood等提出结果不符。此外，本结果提示，无论青年或老年组，在双眼患病者中，溃疡的穿孔及复发率分别为(65.3％)和(63.1％)，均明显高于单眼患病者。因此，我们认为，双眼患病者可能为蚕蚀性角膜溃疡的严重型或恶性型。

　　三、板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的疗效

　　1.板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的作用机制和疗效评价：板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，清除了角膜的靶抗原组织，中断了免疫性炎症过程，重建了角膜正常结构，防止角膜穿孔，提高了视力。本结果表明，病变角膜和邻近球结膜组织切除，联合板层角膜移植术的最终手术治愈率为89.5％，联合环孢霉素A滴眼，最终治愈率为95.6％。眼球保存率为99.7％。因此，板层角膜移植术是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡最主要和疗效最佳的方法。

　　2．板层角膜移植术的手术原则：彻底清除病变组织，重建角膜的解剖结构。根据角膜溃疡和浸润所累及的范围选择不同手术设计:（1）病变范围＜1/2角膜缘圆周，尚未累及瞳孔区者采用新月形移植片，以重建病灶区解剖结构，防止溃疡穿孔。（2）病变范围＞2/3角膜缘圆周，但角膜瞳孔区尚有7～8 mm正常者，采用指环形板层移植片，重建周边角膜， 保留中央角膜屈光生理状态。（3）病变累及角膜瞳孔区者，采用全板层角膜移植片，建立正常的全角膜结构，恢复有用的视力。（4）位于周边角膜的溃疡穿孔，采用双板层角膜移植术，用一带有活性内皮细胞的薄的内板层移植片修补穿孔，然后根据溃疡形态在内板层上方做板层角膜移植。新鲜穿孔术毕即重建前房，穿孔超过5～7天者，应剪除脱出的虹膜组织，以预防植入性上皮囊肿。若病灶已累及全角膜，且角膜中央区穿孔，则采用全角膜移植以挽救眼球。上述4种板层角膜移植术式，移植片均应带有2～3 mm宽的板层巩膜组织，应选用新鲜的角膜材料，以便同时移植异体角膜缘干细胞，更有利于重建正常的角膜结构^［8］，特别是重建正常角膜缘干细胞来源的“基地”，减少或消除由于移植片上皮化障碍或上皮不稳定诱发溃疡复发的可能性。

　　四、影响蚕蚀性角膜溃疡治愈的因素

　　我们采用板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，自60年代开始，已经历了三个阶段^［9-12］，其治疗效果：1次手术治愈率及总治愈率（即1次以上的再手术治愈率)的各个阶段相比明显提高。其疗效提高与以下因素有关:（1)角膜的病变组织是否切除彻底。(2)是否同时行病灶区相邻的球结膜切除。(3)移植片是否带活性角膜缘(干细胞)组织。(4)移植片与移植床是否对合良好（在角膜范围内应减少缝合）。(5)术后局部应用皮质类固醇激素及环孢霉素A。作者认为，在重视上述原则的情况下，板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼仍不失为目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的一个有效方法。即使一次手术失败，再次重复手术，仍有治愈的可能。

　　参考文献

　　1　Lopez JS, Price FW Jr, Whitcup SM, et al. Immunohistochemistry of Terrien′s and Mooren′s corneal degeneration. Arch Ophthalmol, 1991,109:988-992.

　　2　Brown SI, Mondino BJ, Rabin BS. Autoimmune phenomenon in Mooren′s ulcer.Am J Ophthalmol, 1976,82:835-840.

　　3　Gottsch JD,Liu SH,Minkovitz JB,et al.Autoimmunity to a cornea-associated stromal antigen in patients with Mooren′s ulcer.Invest Ophthalmol Vis Sci, 1995,36:1541-1547.

　　4　Wood TO, Kaufman HE. Mooren′s ulcer. Am J Ophthalmol,1971，71(Suppl):417- 422.

　　5　Schanzlin DJ. Mooren′s ulceration.In: Smolin G,Thoft RA, eds. The cornea. Boston: Little, 1987.322-323.

　　6　Lewallen S,Courtright P.Problems with current concepts of the epidemiology of Mooren′s corneal ulcer.Ann Ophthalmol, 1990,22:52-55.

　　7　Kietzman B. Mooren′s ulcer in Nigeria. Am J Ophthalmol,1968, 65:679-685.

　　8　Zieske JD, Bukusoglu G, Yankauckas MA. Characterization of potential marker of corneal epithelial stem cells. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992, 33:143-152.

　　9　杜念祖,黄玉珍.用板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡.中华眼科杂志,1964，11:275-277.

　　10　杜念祖，陈家祺，龚向明，等.用板层角膜移植治疗侵袭性角膜溃疡.中华眼科杂志,1979,15:290-294.

　　11　杜念祖，陈家祺，龚向明,等. 板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡. 中山医学院学报,1980，1：107-110.

　　12　王铮，陈家祺，陈龙山，等. 板层角膜移植联合环胞霉素A滴眼液治疗蚕蚀角膜溃疡. 中国实用眼科杂志，1996，14：283-285.

(收稿：1998-04-30　　修回：1998-11-20)

上一页  [1] [2] [3]