2.3.2  视网膜表面组超微结构的变化  见图3。将全氟菲烷注入兔眼内3 d后,视网膜面出现泡沫细胞(为巨噬细胞吞噬重水小滴)附着；7 d时这种病理变化进一步明显：视细胞外节的膜盘排列紊乱，内节线粒体轻微肿胀，色素上皮细胞表面有破损，顶部可见微绒毛减少，细胞内空泡增加，视网膜出现视细胞核周围间隙略增大，核型略不规则，基质略致密，细胞形态没有明显改变，排列规则，其他各层结构完整，细胞膜透明，细胞完整；14 d时，各实验组都不同程度的出现了或多或少的超显微改变，出现了视细胞外节的膜盘排列紊乱，结构不清，内节胞质内线粒体轻度肿胀，核内染色质凝聚，核仁明显，核周间隙增宽，细胞内色素颗粒增加；1个月和3个月时，超显微病理变化更加显著：色素上皮细胞顶部可见微绒毛进一步减少，细胞内色素颗粒进一步增加，视细胞外节的膜盘数量明显减少，结构不清，视细胞顶部胞质可见小空泡结构，内节中线粒体肿胀，嵴断裂，粗面内质网增加，内核层的双极细胞可见空泡结构，周围轴突内可见髓样小体，节细胞亦可见大量空泡。

　　3  讨论
   
　　虽然玻璃体手术时眼内注入PFCLS 后，能得到其他物质不可比拟的铺平视网膜的效果，但可对视网膜造成不同程度的损害，引起视网膜的毒性反应〔3～7〕。应用PFCLS的主要并发症是在术中PFCLS 进入视网膜下或分散成小滴,导致术后残留,产生眼内毒性。重水眼底残留造成视网膜组织学改变的机制可能如下：①视网膜下残留：视网膜下PFCLS小滴呈半球状，半透明可以随眼球运动而移动。一方面它的机械障碍作用妨碍视网膜的解剖复位，可以引起视网膜脱离复发，另一方面由于其所含杂质的毒性作用，可以引起视网膜变性，光感受器核损害，视网膜色素上皮萎缩，视网膜前膜形成〔7〕，视网膜外核层变薄，视网膜萎缩，坏死。随着时间进展，视网膜下PFCLS稳定性降低，其分解的化学产物可进一步损害视网膜，而其机械性压迫作用也是造成视网膜损害原因之一。Versura〔8〕认为视网膜下PFCLS残留2 w可以造成视网膜不可逆性损害，所以应尽早取出，如果是位于黄斑区，应立即取出。②视网膜面残留：Chang的动物实验显示，将PFCLS注入兔眼内1 w后视网膜表面出现泡沫细胞，Muller细胞变性，光感受器核减少或移到锥杆细胞层，有的出现视网膜脱离。临床报道PFCLS长期视网膜面残留，可引起视网膜表面巨噬细胞反应，视网膜前膜形成，视神经和视网膜表面神经胶质增生，视网膜外核层变薄，神经节细胞层改变，光感受器数量减少〔9〕。这些病理改变是由于PFCLS的毒性作用长期持续存在，加之其机械性压迫使视网膜缺血进一步加重，影响脉络膜血液循环，而PFCLS小滴快速移动冲击视网膜所产生的损害作用也是重要因素〔10〕。也有人认为，Muller细胞变性是PFCLS直接接触这些细胞过程中扰乱了钾的传导，这种环境的变化可以引起其他视网膜细胞的变化。

　　3.1  直接检眼镜检查  视网膜表面组全氟菲烷在玻璃体腔内4 w即有乳化和分散成为小滴(鱼卵现象)，这与临床上长期重水残留所致的乳化现象一致。视网膜表面组的视网膜未见任何明显变化。视网膜下组可见全氟菲烷注射部位局部隆起，考虑还是机械作用所致。

　　3.2  ERG检查  视网膜表面组实验眼ｂ波的振幅和正常对照组相比在7 d后有显著性差异，表现为:b波振幅降低，但潜伏期无明显延长。视网膜下组实验眼ｂ波的振幅和正常对照组相比在7 d后亦有显著性差异，但潜伏期无明显延长；而视网膜面下组实验眼ｂ波的潜伏期、振幅和视网膜表面组实验眼相比无显著性差异。说明无论是视网膜下组或是视网膜表面组，在7 d后对视网膜结构及功能均产生影响。

　　3.3  透射电镜下观察  在1 d以内，不论是视网膜下组还是视网膜表面组均不会对视网膜各层细胞显微结构有损害。但在3 d以上，视网膜下组即可能会对视网膜各层细胞显微结构有损害。超过7 d，不论是视网膜下组及视网膜表面组均会对视网膜各层细胞显微结构有损害，并且视网膜下组的损害作用要大于视网膜表面组（这从视网膜明显萎缩性改变及细胞器外溢即可看出）。另外也可看出，视网膜显微结构的变化要早于ERG的变化，且随着时间的推移，不论是视网膜下组及视网膜表面组，对视网膜各层细胞显微结构的损害作用均不断加重。由此可以推断，全氟菲烷残留在1 d之内，不会对视网膜产生明显影响。但在7 d以上，不论是视网膜下组及视网膜表面组，都会对视网膜各层细胞组织结构产生损害作用。
   
　　到目前为止，PFCLS作为玻璃体填充物引起视网膜发生病理性改变的确切原因尚不清楚，目前的推测是:①视网膜下的重水小滴随眼球运动而移动,直接妨碍了视网膜的复位,而且它的机械性压迫及重水小滴快速移动冲击视网膜也是引起视网膜损害的重要因素。②PFCLS中可能存在的微量杂质。重水在视网膜下残留时间过长,化学稳定性降低,产生了化学产物,进一步造成对视网膜的毒性作用。笔者认为：无论是视网膜表面组还是视网膜下组，在电生理改变方面均未见明显区别，而视网膜下组的病理改变虽然要重于视网膜表面组，但差别并不明显，因此认为造成视网膜损害的原因主要还是重水的机械压迫作用，而重水的毒性作用亦不可忽视。

　　【参考文献】

　　1 Chang S，Zimmerman NJ，Iwamoto T.Experimental vitreous replacement with perfluorotributylamine〔J〕.Am J Ophthalmol，1987；10(3):29-37

　　2 Peyman GA，Schulman JA，Sullivan B.Perfluorocarbon liquids in ophthalmology〔J〕.Surv Ophthalmol，1995；39(5):375-95.

　　3 Liang C,Peyman GA.Tolerance of extended-term vitreous replacement with perfluoronoctane and perfluoroperhydrophenanthrene mixture(phenoctane)〔J〕.Retina，1999；19(3):230-8.

　　4 段安丽,王景昭，杨红霞.过氟化碳液体残留的并发症及处理方法探讨〔J〕.中国实用眼科杂志，2001；19(1):37.

　　5 Coll GE,Simmons TH.Predicting diabetic retinopathy〔J〕. Ophthalmology，1995；102(4):630-40.

　　6 Verma LK，Peyman GA，Wafepoor H.An analysis of posterior segment complications after vitrectomy using the perfluorocarbon perfluoroperhydrophenanthrene(Vitreon).Vitreon Collaborative Study〔J〕.Ophthalmic Surg，1995；26(1):29-32.

　　7 Lee GA，Finnegan SJ，Bourke RD.Subretinal perfluorodecalin toxicity〔J〕.Aust N Z J Ophthalmol，1998；26(1):57-60.

　　8 Versura P，Cellini M,Torreggiani A,et al.The biocompatibility of silicone,fluorosilicone and perfluorocarbon liquids as vitreous tamponades〔J〕.Ophthalmologica,2001；215(4):276-83.

　　9 Flores-Aguilar M,Munguia D,Loeb E. Intraocular tolerance of perfluoroctylbromide (perflubron)〔J〕.Retina，1995；15(1):3-13.

　　10 Batman C，Cekic O，Yasar U，et al.Penetration of ofloxacin and ciprofloxacin in aqueous humor after topical administration〔J〕.Ophthalmic Surg Lasers，1999；30(6)：465-8.

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