作者：李娅娜，王剑锋 作者单位：长春市儿童医院，吉林 长春 130051
【关键词】 早产儿；视网膜病变
早产儿视网膜病变（ROP）是未成熟或低体重婴儿发生的增殖性视网膜病变，表现为视网膜缺血、新生血管形成和增殖性视网膜病变。目前其发病机制尚未完全阐明，但一致认为视网膜新生血管在发病机制中起主导作用，而视网膜缺氧则是新生血管形成的关键。在1942年ROP首先被报道:早产儿出生后4～6个月出现视力低下、瞳孔区发白、晶状体后有纤维膜增殖，称之为晶状体后纤维增生。与ROP相关的致病因素被报道［1］：念珠菌血症、吸氧、高血压、肠外营养、气管插管、输血、多巴胺应用及气管发育不良等。在儿童眼病中，ROP致盲率高达6%～18％。据估计，美国每年100万婴儿中，有300个婴儿由于ROP导致失明。世界卫生组织统计，ROP已成为发达国家的首位致盲原因。近年来我国新生儿科学不断发展，早产儿、低体重儿存活率有很大提高，但ROP发生率也开始上升，导致盲童不断增多。
1 ROP诊断与筛查
1.1 ROP诊断：1984［2］年在国际眼科会议上ROP被正式命名，并制定了疾病分类标准及分期。按部位划分为3个区：Ⅰ区：以视乳头为中心，划60°范围的圆圈，半径为2倍视乳头至黄斑的距离；Ⅱ区：Ⅰ区以外的环形区域，以视乳头为中心，以视乳头至鼻侧锯齿缘划圆；Ⅲ区：为Ⅱ区以外其他部位，直至颞侧锯齿缘。按病变进程划分5个期：Ⅰ期：视网膜有血管区和无血管区之间出现白色平坦分界线；Ⅱ期：白色分界线变宽增高，呈嵴样隆起；Ⅲ期：嵴上发生视网膜血管扩张增生，伴纤维组织增生；Ⅳ期:发生由纤维增生血管膜造成牵引性视网膜脱离；Ⅴ期：视网膜全脱离，呈漏斗型。此外，还有附加病变、阈值前病变、阈值病变及Rush病变等诊断标准。
1.2 ROP筛查标准及时间：ROP早期治疗可阻止视网膜病变的发展，使患儿可有一个相对较好的视力预后。ROP晚期视网膜脱离后再进行治疗，患儿费用高［3～4］且预后差。因此早期筛查并治疗对ROP至关重要。目前，美国儿科学会规定筛查标准：出生胎龄≤28周和（或）出生体重≤1 500g的早产儿。我国筛查标准建议：体重＜2 000g，胎龄＜34周，高危因素的早产儿体重＜2 200g，胎龄＜34周。一般首次检查在出生后4～6周，矫正胎龄31周。Reynolds［5］等研究显示：发生严重ROP时间段为30.9～46.3孕周，或出生后4.7～18.7周。患儿早期筛查时间建议：Ⅰ期或无病变可隔周复查，直至视网膜生长锯齿缘为止；Ⅱ期病变每周复查；Ⅲ期病变2～3d复查，如达病变阈值，72h内进行治疗。终止检查条件是视网膜血管化，矫正胎龄45周，不曾有阈值前病变，视网膜血管发育到Ⅲ区，以往不曾有Ⅱ区病变。
1.3 ROP筛查方法：现今ROP筛查方法多利用间接检眼镜直接行眼底检查，更多敏感的筛查指标还在不断研究之中。有学者研究认为［6］：ROP为视网膜血管发育不良的一种疾病，它同时影响视网膜光感受器的发育。实验证实［7］未成熟视网膜暴露于高氧环境后经过氧化会导致视网膜损伤。ERG检查，作为筛查视网膜病变的依据，可很好地反映正常视网膜发育，对预防和治疗ROP十分重要。Keegan［8］等发现以视网膜血管直径分析作为筛查的手段，对ROP早期发现有重要意义，且这种筛查方法对早期发现视网膜血管性疾病具有专一性及高敏性，但在图像质量及分析方面还存在限制性因素。还有学者研究发现［9］:ROP患儿血清蛋白水平高于无ROP早产儿，这种蛋白可能参与ROP的发病机制，并进一步证实了血清蛋白对ROP发展及预后有重要价值。研究还发现［10］：ROP患儿血浆8-isoPGF2α水平升高，其升高明显早于ROP形态学改变,因此，血浆中8-isoPGF2α可作为早期筛查ROP的另一敏感指标。
2 ROP治疗
2.1 手术治疗：①冷凝和激光：早在1972年yamashita［11］采用冷冻疗法治疗早产儿视网膜病变,取得了一定疗效。在1976年,Majima［12］开始采用激光光凝视网膜的方法治疗，疗效得到进一步的提高。激光光凝治疗比冷冻治疗具有更多优点［13］:冷冻治疗累及巩膜、脉络膜和视网膜,而光凝治疗则直接针对视网膜;光凝治疗并发症少、定位精确且术后瘢痕明显减轻。Gotz－Wieckowska等［14］报道:ROP治疗效果取决于病变的位置、ROP的程度及进展的速度。ROP激光及冷凝治疗应避免黄斑区，光凝及冷凝斑间隔应超过其斑点的大小。Ⅰ区病变的治疗中光凝较冷凝能达到更有效的视力预后［15］。在第一次检查后，如患眼在发现有高嵴前ROP风险时立即实行治疗，其结果显示患儿发生各种并发症的风险高。因此，高嵴前ROP治疗标准应与常规治疗眼发展到嵴期的治疗标准区分开来［16］。②巩膜环扎术：若病变发展至Ⅳ期或Ⅴ期并能看清眼底,应采用巩膜环扎术,缓解或解除视网膜牵引。③玻璃体切割术：患眼发生严重的视网膜脱离，需行玻璃体切除手术。早期进行玻璃体切除术对视功能恢复有益处，一般应在6～12个月进行手术［17］。玻璃体手术有2种方法：一是闭合式，适用于不复杂Ⅴ期病变、宽漏斗状视网膜脱离或后极部视网膜脱离；二是开放式，适用于虹膜前粘、前房消失、角膜混浊等眼前部病变。
2.2 药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无控制ROP的有效药物。现在研究热点有：维生素E(VitE)是抗氧化剂,对视网膜氧化损伤有一定保护作用；PEDF为丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有营养神经作用，是视网膜正常发育必需的营养因子；血栓素调控内皮细胞黏附、移行生长；血小板反应蛋白(TSP)为肿瘤抑制剂,能抑制血管形成；纤溶酶原激活因子抑制剂－1可促进蛋白水解及毛细血管基膜溶解，促bFGF释放；内皮细胞增殖抑制剂抑制血管内皮细胞增殖、移行，从而抑制新生血管形成；DR/Flk21抗体（VEGF22受体）可缓慢释放抗DR抗体，不影响正常视网膜血管形成,但能显著抑制高氧诱导的病理性视网膜血管形成及玻璃体内新生血管化过程；有学者发现在ROP形成初期,尼莫地平、银杏酮和潘生丁这三种血管扩张剂均可显著抑制ROP新生血管生成［18］。以上药物仍然处于研究的试验阶段,需要进一步的临床观察。
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