2.2 成功率  

　　针刺分离术当时及次日为100%，1个月随访时总成功率为96.9%，3个月为87.5%,6个月时81.3%。

　　2.3 术中术后并发症  

　　常见为手术当时前房变浅，也是针刺分离有效的标志。滤过泡渗漏，通常由不慎刺破滤泡表面的结膜上皮造成，多能愈合。结膜下和前房出血，结膜下出血发生率100%，有9例发生前房出血，为结膜下出血流入前房，少量仅见房水中浮游血细胞，严重时前房积血形成液平，约1周吸收。本组未发生眼内出血、滤过泡炎、眼内炎等严重并发症。

　　3  讨论
 
　　小梁切除术后滤过道发生伤口愈合过程，成纤维细胞迁徙并增殖，胶原沉积[5]，滤过道瘢痕形成，导致小梁切除术失败。最常见的位置[5] 是球结膜-Tenon囊-浅层巩膜界面间的瘢痕形成，其次是巩膜边缘和巩膜床间的粘连形成。由于巩膜外层瘢痕形成是青光眼滤过术失败的主要原因，因此对其进行针刺分离术能够解除阻塞复原滤过功能。在许多[1~4]研究中，针刺分离术后将5-氟尿嘧啶或丝裂霉素C注射于滤过泡周围。相比5-氟尿嘧啶，丝裂霉素C有许多优点，如丝裂霉素具有很强的抑制成纤维细胞和血管内皮细胞增殖的作用，其抑制成纤维细胞增殖的效力比5-氟尿嘧啶高100倍,且较少有上皮毒性。有关丝裂霉素结膜下注射的浓度，1996年Mardelli等[6]首次报道了滤过泡针刺分离术联合丝裂霉素注射，作者注射了0.03 ml的0.004 mg丝裂霉素和含肾上腺素的7.5 mg/ml布比卡因，丝裂霉素终浓度为0.13 mg/ml。 Rajesh [7]使用了大剂量丝裂霉素0.4 mg/ml和利多卡因0.1 ml混合后注射于滤过泡旁结膜下（总药量为0.2 ml 的0.2 mg/ml丝裂霉素），再进行针刺分离。他们认为这样能减少需要针拨术的重复次数，并降低并发症。在我们的研究中先在滤过泡及周围注射少许20 mg/ml利多卡因，再针刺分离滤过泡，最后将0.2 mg/ml丝裂霉素0.1 ml注射在滤过泡周围。将针刺分离与结膜下注射分开进行，不仅能够避免分离滤过泡时的疼痛，还能防止针刺分离后丝裂霉素经过滤过道返流入前房。关于选择针刺分离术距上次小梁切除术的时间，研究报道的差异较大。任泽钦等[4]选择的是小梁切除术后2周～4周的病例。大多数报道的结论是针刺分离对早期失败的滤过泡有效。而Rajesh[7]的研究发现在滤过术后至少12个月再进行针刺分离滤过泡的效果好于12个月内做的。可能的解释是抗青光眼术后早期存在着表层巩膜炎，术后早期的炎症反应会影响针刺分离的降眼压效果。我们这组病例是小梁切除术后1个月～13个月，平均5.4个月。因此我们认为不必考虑距上次滤过性手术的时间，但术前应进行前房角镜或UBM检查,以保证滤过口的内口是开放的（因针刺分离疏通的是滤过口的外口）。另外需要考虑的是患者的年龄和青光眼类型，所有容易导致滤过手术失败的因素均可导致针刺分离术后远期效果不佳。在我们这组病例中针刺分离后远期失败的6例患者分别是先天性青光眼2例，色素膜炎继发青光眼1例，原发性开角型青光眼2例，外伤继发青光眼1例。年龄3岁～35岁，平均21.5岁。
 
　　我们也必须注意到滤过泡针刺分离术联合大剂量丝裂霉素结膜下注射存在着很多的潜在风险，但可以通过仔细操作使其降到最低。我们将针刺分离与丝裂霉素注射分开进行，且将丝裂霉素注射在滤过泡周围，大大降低了对前房直接返流的危险性，我们这组患者没有发生严重的并发症如：滤过泡渗漏，滤过泡炎，眼内炎等。也没有发生角膜内皮、视网膜和睫状体的毒性反应。
 
　　总之，针刺分离术联合丝裂霉素结膜下注射能成功复原失败的滤过手术，而没有二次抗青光眼手术带来的花费和风险。临床实践表明这是一种治疗失败滤过泡的简便、安全、有效的方法。也有待大样本，更长期的观察研究。

　　【参考文献】

　　[1]Ewing RH, Stamper RL. Needle revision with and without 5-fluorouracil for the treatment of failed filtering blebs[J].Am J Ophthalmol,1990,110(3):254-259.

　　[2]Shinn I, Juzych US,Khatana AK,et al.Needle revision of failed filtering blebs with adjunctive 5 -fluorouracil [J]. Ophthalmis Surg,1993,24(4):242-248.

　　[3]余敏斌,叶天才,周文炳,等.针刺分离术联合5-Fu球结膜下注射治疗包裹性囊状滤过泡 [J].中国实用眼科杂志,1997,15(5):288-290.

　　[4]任泽钦, 乔荣华. 针拨联合5-Fu球结膜下注射治疗功能不良滤过泡的临床观察[J].中华眼科杂志,2005,41(12):1082-1085.

　　[5]葛坚,孙兴怀,王宁利.现代青光眼研究进展[M].北京:科技出版社.2000:9.

　　[6]Mardelli PG, Lederer CM Jr,Murray PL,et al.Slit-lamp needle revision of failed filtering blebs using mitomycin-c[J].Ophthalmology,1996,103:1946-1955.

　　[7]Rajesh KS,Leah W,Marlene RM.Slit-lamp needle revision of failed filtering blebs using high-dose mitomycin c [J]. Am J Ophthalmol,1990,110(3):254-259.

上一页  [1] [2]