甄泽年　陈梅珠　孙宝春　徐联红

　　关键词　眼球内陷;眼损伤;鼻窦

　　眼球遭钝击、眶内压骤然升高,眶壁薄弱区骨折、眼球被击入副鼻窦中,立即失明。若不及时抢救会致永久性视力丧失,眼球固定。我科近日诊治2例,经急诊手术挽救了视力,眼球运动良好,疗效满意。现报告如下。

　　1　病例简介

　　例1,男,25岁。左眼受外伤,视力立刻丧失,伤后1h急诊入院。检查见眼睑青紫肿胀,上下睑板各有1处裂伤,球结膜撕裂,眶内空虚眼球不见,伴有鼻出血。CT检查示左眼眶内壁骨折,眼球陷入左鼻腔筛窦中。即行鼻侧切开筛窦开放术,找到眼球,仔细轻柔地将眼球、眼肌和脂肪送回眶内达适当位置。眶壁骨折片尽量保留重新复位,将眶骨衣和鼻腔外侧壁粘膜拉拢缝合关闭裂孔,最后用带蒂左鼻中甲(剥去外侧粘膜)骨折外移加固眶内壁裂孔,鼻腔内填入碘仿抗生素纱条。另放置开睑器,检查眼肌完整无断裂,遂缝合球结膜及眼睑裂口,球结膜下注射地塞米松2.5mg、庆大霉素2万U,术毕用敷料覆盖左眼及鼻侧切口。术后及时应用抗生素、激素、扩血管、滋养神经等药物。术后当天视力开始恢复,3个月后视力达1.0,眼球运动良好。

　　例2,男,31岁。右眼受外伤立即失明,伤后2h急诊入院。查体见右眼皮肤青紫肿胀、眼睑及球结膜裂伤、眶内空虚眼球不见,鼻出血。CT检查示右眶下缘及眶下壁骨折,眼球坠入右上颌窦中。立即行唇齿沟进路上颌窦开放术,见眼球及眶内脂肪悬吊于窦腔上部。仔细将眼球及脂肪托回眶内,眶底骨片尽量保留复位,将眶骨衣与窦顶壁粘膜拉拢缝合关闭裂孔,另取自体颞筋膜一片覆盖加固裂孔,下鼻道开窗,上颌窦内填入碘仿抗生素纱条用以支撑眶底壁。术后用药同例1。术后当天视力开始恢复,3个月后视力达1.5,眼球运动自如,但面颊部皮肤麻木感半年后才逐渐消失。

　　2　讨　论

　　2.1　发病机制　眼眶为颅骨前面的锥状体空腔,由4个壁7块颅骨组成,眶壁有2处骨质较薄,仅厚1～2mm,一为内壁(筛骨纸样板),二为底壁(上颌窦顶)。当眼球受钝器猛击时,眼球后移至狭小眶尖不能再后退,导致眶内压骤然升高,造成眶壁薄弱区骨折,眼球脱出眶内。因受力方向不同,眼球移位不同,当外力朝向内时,则筛骨纸样板处易骨折,眼球陷没入筛窦,如例1。若外力朝向下时,则眶底壁骨折,眼球坠入上颌窦,如例2。因暴力视神经遭挫伤,加上眼球陷于鼻窦黑洞中,故视力立即丧失。若伴有眼肌断裂或眼肌嵌于骨折缝中,则眼球运动受限或固定。眶下缘骨折还可损伤眶下神经,造成面颊部皮肤麻木或感觉丧失。外伤后的出血通过鼻窦流入鼻腔,导致鼻出血。

　　2.2　治疗原则　本病应急诊手术,尽早眼球复位挽救视力,严防眶内脂肪感染坏死,球后粘连,以及眼外肌疤痕挛缩、眼球固定等一系列严重后遗症。术前需行CT检查,依据眶壁破裂部位采用不同术式:(1)眼球坠入上颌窦者采用柯陆氏手术(Caldwell-Luc),上颌窦进路;(2)眼球陷入筛窦者采用鼻侧切开经鼻外筛窦开放进路。因鼻内开筛视野狭小,治疗本病不宜采用。我们认为此手术成功的关键是从窦腔内找到眼球,松解嵌顿的眼外肌,轻柔地将眼球及脂肪回纳于眶内合适位置,重建加固损伤的眶骨壁。我们重建眶骨壁的作法是:尽量利用残留的眶骨衣和窦壁粘膜拉拢缝合关闭裂孔,再用自体骨片、颞筋膜加固眶壁,我们对例1还用带蒂的鼻中甲骨折外移加固破损的眶壁,术后患者鼻通气大有改善;最后窦腔内填入碘仿抗生素纱条用以支撑新建的眶壁,1周后分次抽出。此外,眼部钝器伤还常伴有鼻骨骨折、上颌骨骨折、视神经管骨折、颧弓骨折、脑震荡、大出血等并发症,术前也应逐一排除,必要时作相应处理。为了减少后遗症,术后需及早应用广谱抗生素、激素、扩血管及滋养神经药物,这对提高疗效是十分必要的。