3  讨论

    LASIK是近年来发展迅速的治疗近视眼的角膜屈光手术，有术后视力恢复快、手术反应较轻等优点，已在临床广泛开展，是矫正近视的一种理想手术。目前对LASIK手术后视网膜的影响尚缺乏系统的研究和明确的结论，对视野的相关报道更少。本研究通过检测LASIK手术前后的视野情况，来了解LASIK术后视网膜和视神经的功能变化。Octopus 101视野计常用的视野指数中，MS是视野检测每个刺激点光敏度的平均值。由于MS随年龄的增加而下降，且个体间变异较大，故MS无正常参考范围。MD是视野每个刺激点实测的光敏度与正常值相差的算术平均值，利用了视野变化的所有信息。MD增大代表可能有弥漫性视野缺损。而弥漫性视野缺损往往是一种非特异性的改变，提示屈光间质混浊、瞳孔较小或较大、在检测时没使用恰当的矫正眼镜等。

    2002年，自Brown等[8]首次报道了1例LAISK术后患者出现视野缺损后，有关LASIK手术前后视野的报道就日益增多。大多数学者发现LASIK手术前后0°～30°视野的变化没有统计学意义[9-12]，而仅Brown等[13]报告LASIK手术后15°内视野变化没有统计学意义，15°~30°视野手术前后MS变化有统计学意义[（降低(0.82±1.40)Db，P=0.01）]。MS降低与屈光不正程度和角膜厚度呈正相关，与光区直径呈负相关。自动静态视野计能检查出LASIK手术后视网膜赤道部MS的降低。他们[9-13]均认为视网膜赤道部视野视敏度的下降主要由于光学因素(如角膜切削)，而不是视神经或乳头神经纤维损伤所致。

    综合以上所述，可以认为术后患者视野普遍敏感度下降原因主要考虑为屈光方面的影响，而并非视网膜和视神经的损伤所致。但是不管从理论上讲的各种机制还是综合以往学者的实验和临床研究结果，LASIK手术都有损伤视网膜和视神经的病理基础。我们也许可以解释为：LASIK手术对视网膜和视神经的结构和功能确实没有影响；或者，手术对视网膜和视神经结构和功能有轻度的损伤，但是没有达到一定程度，故没有表现出有临床意义的功能改变。不过我们能否考虑第三种可能性：是否为我们的检测视野计敏感度不高所致？目前有关LASIK手术前后的视野检查都是用W/WP检测的。而据文献报道，B/YP检测局限性视野缺损较标准W/WP敏感性高[1-4]，可较早发现青光眼视野改变的迹象。Afrashi等[14]报告也提示，B/YP检测中心性浆液性视网膜脉络膜病变的中心视野缺损较W/WP敏感。那么对视野缺损可能敏感性高的B/YP能否发现LASIK手术后视野的缺损？

    B/YP视野检查法的原理是蓝色视锥细胞数量原本就相对较少，黄色背景光使视杆细胞和长波(红)、中波(绿)视锥细胞的光感受器失去敏感性，只有短波(蓝)视锥细胞对光刺激敏感[15]。同时，视野检测要求能快速而准确地反映患者的缺损情况。趋势导向视野检测法(tendency oriented perimetry，TOP)是新近推出的一种较成熟的快速视野检测方法[16]，对每一个受测点仅测试1次，通过其相邻近受测点的检测情况而推算出该测试点的阈值近似值，TOP检查视标出现次数仅为阈值视野检查视标出现次数的20％，因此大大缩短了检查时间，一般其检查时间是2.5～3.0 min。因而认为B/YP的TOP法可以明显缩短检查时间，患者依从性高，结果更可靠。

    从本研究结果中可以看出，LASIK手术前后MS无明显变化，MD测量值差异有显著性（P<0.01），与W/WP检测的视野结果[9-13]一致，说明B/YP和    W/WP对检测LASIK术后视野的敏感性相当；也表明手术对视网膜和视神经结构和功能影响还不足以导致临床上明显的功能损伤，没有表现出有临床意义的功能改变。

    当然，本研究还存在以下问题：Octopus 101视野计常用的视野指数较少，还需检测缺失方差(loss variance，LV)等。MD仅描述视野的平均缺损水平，但是视野缺损往往并非一致的。通过LV来描叙缺失量对平均缺损的离散趋势，可反映出局部视野缺损。没有单独研究15°～30°的视野，也无法反映出视网膜赤道部视野。鉴于本研究的样本较少，随访的时间偏短，检测的指标偏少，故有必要更大样本量、更多指标和更长时间的视野研究，以便更好地了解患者术后视野状况。

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