3  讨论

　　3.1  真菌性角膜溃疡系真菌直接侵入角膜引起感染所致。多数病例起病时有诱因史，发病大多与植物性角膜外伤有密切关系，其中以稻谷伤最多；其次为植物枝叶擦伤以及尘土等异物入眼，亦可见于患其他性质的角膜炎时继发感染真菌者。国外有人认为与眼部或全身滥用抗生素或激素有关。

　　3.2  真菌在角膜组织的繁殖，霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等的刺激，使角膜产生严重的炎症反应，组织坏死，溃疡形成，常伴有前房积脓，重度葡萄膜炎，如不进行及时有效的治疗，可在短时间内视力严重下降，甚至眼球穿孔，大多数抗真菌药毒性较大，在眼部组织的渗透力差，疗效不确切，单一方法难以奏效。

　　3.3  在感染角膜的溃疡面上刮取坏死组织进行涂片检查常可找到真菌菌丝。将坏死组织接种到真菌培养基上，可有真菌生长。

　　3.4  氟康唑与斯皮仁诺是新一代三唑类广谱抗真菌药，毒副作用相对较小，眼组织穿透力强，其作用机理是抑制真菌细胞素P―450依赖酶，阻断真菌细胞膜上的重要物质―麦角甾醇的合成，从而影响细胞膜的通透性而抑制真菌的生长，具有较高的特异性［2］，0.2%氟康唑滴眼液对角膜有良好的通透性，实验结果表明，滴眼5min，角膜达峰值浓度1.68-8.2μg/ml，15min，房水达峰值浓度1.6-9.4 μg/ml，清除半衰期15-30min［4］，斯皮仁诺口服生物利用度高，与血浆蛋白结合率能达到99.8%，在富含角蛋白组织中的浓度则成倍增高。局部溃疡面涂斯皮仁诺粉剂，使药物达到高浓度，因其眼部穿透力较强，局部效果好。斯皮仁诺抗真菌感染高效、广谱、安全性在动物实验和广泛的临床实践中得到证实。局部清创烧灼，可除去病变区的坏死组织及角膜上皮，有利于抗真菌药物在组织内的渗透。同时，碘剂又可破坏菌体的酶蛋白，提高杀菌作用。0.2%氟康唑眼浴操作方便，无刺激性，眼浴时间和次数可根据病情进行调整，较球结膜下注射更易为患者所接受。对轻、中度的角膜溃疡，采用局部清创、0.2%氟康唑眼浴及滴眼联合溃疡面涂斯皮仁诺粉，增加了局部抗真菌药物的浓度，避免全身用药的毒副作用［3］。对重度溃疡采用睡前服用弥补了单纯滴眼夜间的限制。纳他霉素是四烯类药物，具有广谱的抗丝状菌的能力，尤其是对镰刀菌和曲霉菌，是目前唯一的市售眼科抗真菌制剂，常用的有5%混悬液、1%混悬液及1%的眼膏。

　　3.5  部分中、重度患者眼部反应重、角膜溃疡深、迁延不愈。在局部治疗的同时配合清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中药治疗对加快角膜溃疡的愈合、缩短病程起到了很好的作用。方中使用黄连、黄芩、柴胡、羌活、龙胆草、甘草等清热解毒中药具有消肿、退赤、止痛作用。当归、生地、赤芍可补血养血、活血化瘀，能很有效地改善角膜缘的血液循环、改善角膜的营养状况。桑皮、车前子、木贼草具有清热明目、退翳明目的作用。联合使用中药治疗可以明显缩短病程。

　　3.6  早期正确的诊断与治疗是成功的关键：角膜感染未正确诊断之前，避免使用激素类药物，以免加重病情。一旦怀疑本病，治疗迅速，应用抗真菌药物早期足量，滴眼要频繁，以免产生耐药性。药物治疗真菌感染需较长时间，因此，在治疗前必须向患者讲明，以取得积极配合，病情好转，溃疡面愈合后逐渐减量，但仍需维持一段时间，因为真菌性角膜感染在治疗后尽管上皮愈合、基质内细胞浸润消失，并不代表基质内残存的菌体已被完全消失，如果过早地停药，残存的真菌有可能再度繁殖引起感染的复发［4］。

　　【参考文献】

　　［1］ 刘家琦主编.实用眼科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1984.270-271．

　　［2］ 李志华，李志安.斯皮仁诺与两性霉素B联合治疗真菌性角膜炎36例［Ｊ］.中国实用眼科杂志,2000，18:118．

　　［3］ 陈祖基.实用眼科学药理学［Ｍ］.北京:中国科学技术出版社,1993.145．

　　［4］ 李凤鸣主编.眼科全书(中册)［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1997.1500,1379．

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