3　讨论

　　3.1　H-LASIK的历史背景、特点及其疗效评价

　　远视的角膜屈光手术目前仍是眼科临床中的一大难题，尚未成为一种比较安全、稳定和精确的手术方式。六边形角膜切开术术后存在不规则散光和切口愈合差、外伤后眼球易破裂等严重并发症，限制了它在临床上的应用^［4］；自动角膜板层成形术术后低矫、回退的发生率高，精确度不高^［7］；Ho:YAG的角膜热成形术术后屈光效果不稳定，容易引起不规则散光^［8，9］，这三种手术都不能用于矫正高度远视。表面角膜镜片术矫正无晶体眼和高度远视具有安全、有效、可逆和并发症少等显著特点，但术后恢复慢、矫正效果预测性差、角膜镜片切削不够精确、角膜缝合时容易变形^［5，6］。随着准分子激光近视治疗技术的不断成熟，1991年，Dausch,Klein等^［10］首先将准分子推广到治疗远视，即远视激光角膜切削术(H-PRK)。迄今为止的临床研究表明，H-PRK治疗≤5.0D远视的稳定性和预测性较好，但低矫、回退及最佳矫正视力下降的发生率仍较高，更不宜用于矫正高度远视。目前认为H-PRK术后回退的主要原因是由于角膜旁周边区的环状激光切削沟迅速被增生的上皮填充所造成的^［2］。为克服PRK手术的诸多缺点，近几年推出了LASIK手术，它在治疗高度近视时所表现出来的诸多优点正是我们治疗远视所要寻求的理想目标。与H-PRK相比，角膜基质床旁周边区的深切削由于角膜瓣的覆盖，上皮和基质的愈合反应减轻，术后屈光效果的回退应明显减少。从本实验的结果来看，角膜地形图分析可见术后各期平均角膜中央屈折力与术前相比都呈现了明显的改变，+5.00D组和+8.00组术后3个月时的角膜屈折力变化分别是+4.52±1.03D和+8.64±0.84D，虽然两组在术后2周至1个月都出现回退现象(P＜0.01)，术后1月至3月，屈折力差别无统计学意义(P＞0.05)，因此已初步体现H-LASIK的有效性和稳定性。角膜地形图仪反映的角膜曲率变化与整个眼球的屈折力变化不是呈一一对应关系^［11］，而且没有一种有效的方法能对兔眼检影验光，所以根据本实验的结果只能粗略得出H-LASIK有较好的可预测性，本实验随访时间仅为3个月，中、长期效果尚需作进一步的观察。

　　3.2　中高度远视组治疗效果的比较

　　本实验尝试探讨LASIK对于高度远视的治疗效果，采用了双区域切削的方法。从本实验结果看，预期矫正度数+5.00D组和+8.00D组的术前、术后的平均角膜屈折力的变化都在预定目标值±1.00D范围内，表明LASIK对于高度远视有确切疗效和良好预测性。由于无法使兔眼有良好的注视，用角膜映光法确定的角膜切削中心与实际的角膜光学中心有差异，因此深入分析两组兔眼手术切削偏中心与散光的关系意义不大，本实验只是观察了两组术前、术后的散光量变化情况，+5.00D组的术前平均散光是0.69D，术后3个月是1.05D；+8.00D组的术前平均散光是1.13D，术后三个月是1.97D，两组间散光量的差异无显著意义(P＜0.05)。在角膜屈光性手术中，手术得到的屈折力均匀的角膜光学区直径的大小是关注的重点，本实验中，与预期的光学区直径5.5mm相比，两组实验得到的光学区直径只有3.91mm和3.93mm，与Duerick报道的H-PRK兔眼实验角膜地形图分析的结果相似，目前对其机制还不甚了解，有待进一步的探讨。而＜4mm的视区会导致术后的眩目，一种方法是增大光学区,势必要制作更大的角膜瓣，而现有的微型角膜刀无法满足这一要求，因此目前只有通过改进远视切削模式，既考虑基质床周边环状深切削的平缓过渡，又要考虑到光学区直径的大小，以达到既减轻术后愈合反应又能得到比较大的视区的目的。

　　3.3　H-LASIK的病理愈合反应

　　LASIK 引起的角膜损伤包括制作角膜瓣时对角膜上皮和基质的切削伤以及准分子激光对基质床的光学性损伤。由于保留了角膜上皮层和前弹力层，使上皮和角膜细胞之间的细胞因子传递仍呈正常状态，从而减少了Ⅲ型胶原的合成，因此LASIK和PRK相比表现出更轻微的术后愈合反应。从本实验病理学观察结果来看，所有眼光学区未出现雾状混浊现象，光镜和电镜下光学区亦无胶原纤维的紊乱和明显增生，后弹力层和内皮细胞无明显改变，仅在角膜瓣缘有上皮增厚和基质床周边区胶原纤维中断和排列不规则。角膜浅基质层的角膜细胞活化和增多与LASIK治疗近视的病理学愈合反应类似。当然，受实验条件限制，我们只对兔眼进行了普通病理学观察，随访时间也只有3个月，因此还有待更深入的研究(分子生物学、免疫组化)和更长期的随访。

　　3.4　H-LASIK 的并发症

　　H-LASIK 术中可能发生的并发症与LASIK 治疗近视类似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣时发生的各种意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游离瓣。而与其不同是，H-LASIK切削最深的部位是基质床周边，当角膜瓣过小时，激光实验切削的区域有可能超出角膜瓣下基质床的区域，从而导致对角膜蒂的切削，引起角膜瓣在切削过程中的断离或损伤。本实验有1眼制作成不完全瓣，在激光对角膜基质床切削后，有两眼出现角膜瓣的完全断离。Ibrahim^［9］认为目前的微型角膜刀系统对角膜瓣大小的控制尚不够精确，还不能达到H-LASIK理想的9～10mm大小的要求，这是H-LASIK研究需要克服的难关。关于术后并发症，在随访期间无1眼在光学区出现角膜雾状混浊，表明了H-LASIK优于PRK。

　　4　参考文献

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(收稿：1998-11-10，修回：1998-12-10)

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